Ranexa 375 mg
ANNEXE I
RESUME DES CARACTERISTIQUES DU PRODUIT
1
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 375 mg comprimés à libération prolongée
2.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé contient 375 mg de ranolazine.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3.
FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé à libération prolongée
Comprimé bleu pâle de forme ovale portant la mention 375 gravée sur une face.
4.
4.1
DONNEES CLINIQUES
Indications thérapeutiques
Ranexa est indiqué chez l’adulte en association dans le traitement symptomatique des patients atteints
d’angine de poitrine (angor) stable mal contrôlés ou intolérants aux antiangoreux de première intention
(comme les bêtabloquants et/ou les antagonistes calciques).
4.2
Posologie et mode d’administration
Posologie
Ranexa est disponible sous la forme de comprimés à libération prolongée de 375 mg, 500 mg et
750 mg.
Chez l’adulte : la posologie initiale recommandée de Ranexa est de 375 mg deux fois par jour. Après
2-4 semaines, procéder à une titration de dose vers la posologie 500 mg deux fois par jour et, en
fonction de la réponse du patient, envisager une nouvelle titration pour atteindre la dose maximale
recommandée de 750 mg deux fois par jour (voir rubrique 5.1).
En cas d’apparition d’effets secondaires liés au traitement (ex. vertiges, nausées ou vomissements), il
peut être envisagé de passer progressivement de 500 mg à 375 mg de Ranexa deux fois par jour. En
cas de persistance des symptômes malgré la réduction de la posologie, interrompre le traitement.
Traitement concomitant par inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine (P-gp) : la prudence est
recommandée en cas de titration de dose chez les patients traités par inhibiteurs modérés du CYP3A4
(ex. diltiazem, fluconazole, érythromycine) ou par inhibiteurs de la P-gp (ex. vérapamil, cyclosporine)
(voir rubriques 4.4 et 4.5).
L’administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée (voir rubriques
4.3 et 4.5).
Insuffisance rénale : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant rénal
léger à modéré (clairance de la créatinine 30–80 ml/min) (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2). Ranexa est
contre-indiqué chez l'insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques
4.3 et 5.2).
Insuffisance hépatique : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant
hépatique léger (voir rubriques 4.4 et 5.2). Ranexa est contre-indiqué chez l'insuffisant hépatique
modéré ou sévère (voir rubriques 4.3 et 5.2).
2
Sujet âgé : une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez le patient âgé (voir
rubrique 4.4). Une augmentation de l’exposition à la ranolazine est possible chez le sujet âgé, en
raison d'une diminution de la fonction rénale liée à l’âge (voir rubrique 5.2). L’incidence des effets
indésirables était plus élevée chez le sujet âgé (voir rubrique 4.8).
Faible poids corporel : l’incidence des effets indésirables était plus élevée chez les patients à faible
poids corporel (≤ 60 kg). Une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez les
patients à faible poids corporel (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2).
Insuffisance cardiaque congestive : une attention particulière est requise en cas de titration de dose
chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.4 et 5.2).
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de Ranexa n’ont pas été établies chez l’enfant de moins de 18 ans. Aucune
donnée n’est disponible.
Mode d’administration
Les comprimés de Ranexa sont à avaler tels quels, sans être croqués, ni écrasés, ni hachés. À prendre
au cours ou en dehors des repas.
4.3
Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients listés dans la rubrique 6.1
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Insuffisance hépatique modérée ou sévère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole,
voriconazole, posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine,
néfazodone) (voir rubriques 4.2 et 4.5).
Administration concomitante d’antiarythmiques de Classe Ia (ex. quinidine) ou de Classe III (ex.
dofétilide, sotalol) autres que l’amiodarone.
4.4
Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
La prudence s’impose en cas de prescription de ranolazine ou d’augmentation de sa posologie chez les
patients chez qui une augmentation de l’exposition est prévisible :
•
Administration concomitante d’inhibiteurs modérés du CYP3A4 (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Administration concomitante d’inhibiteurs de la P-gp (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Insuffisance hépatique légère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
•
Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine 30-80 ml/min) (voir rubriques
4.2, 4.8 et 5.2).
•
Sujet âgé (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients à faible poids corporel (≤ 60 kg) (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.2 et 5.2).
Chez les patients présentant plusieurs de ces paramètres, une augmentation supplémentaire de
l'exposition est prévisible. Des effets indésirables dose-dépendants sont probables. En cas d’utilisation
de Ranexa chez des patients présentant plusieurs de ces paramètres, il est impératif d’effectuer une
surveillance très fréquente des effets indésirables et la posologie doit être réduite, voire envisager une
interruption du traitement si nécessaire.
Le risque d’augmentation de l’exposition entraînant l’apparition d’effets indésirables chez ces
différents sous-groupes de patients sera plus fort chez les sujets déficients en activité CYP2D6
3
(métaboliseurs lents, ML) que chez les sujets montrant une capacité métabolique du CYP2D6
(métaboliseurs rapides) (voir rubrique 5.2). Les précautions citées plus haut ont été établies par rapport
au risque chez un patient ML CYP2D6 et sont nécessaires lorsque le statut métabolique pour le
CYP2D6 est inconnu. Ces précautions sont moins impératives chez le métaboliseur rapide CYP2D6.
Si le statut métabolique du patient pour le CYP2D6 a été déterminé (ex. par génotypage) ou si l’on sait
qu’il est rapide, Ranexa pourra être utilisé avec prudence chez les patients montrant plusieurs des
facteurs de risque cités plus haut.
Allongement de l’intervalle QT : la ranolazine bloque la composante I
Kr
et prolonge l’intervalle QTc
de façon dose-dépendante. Une analyse de population portant à la fois sur des données issues de
patients et de volontaires sains a montré que la pente de la relation concentration plasmatique-QTc
était d’environ 2,4 ms par 1000 ng/ml, ce qui correspond environ à une augmentation de 2 à 7 ms avec
les concentrations plasmatiques de ranolazine pour des posologies de 500 à 1000 mg deux fois par
jour. La prudence s’impose donc dans le cas de patients ayant des antécédents familiaux ou
congénitaux de syndrome du QT long, de patients dont l'allongement de l’intervalle QT est avéré et
dans le cas de patients traités par des médicaments ayant une influence sur l’intervalle QTc (voir
également la rubrique 4.5).
Interactions médicamenteuses : une perte d’efficacité est prévisible en cas d’association aux inducteurs
du CYP3A4. Ranexa ne doit pas être utilisé chez les patients traités par des inducteurs du CYP3A4
(ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine, millepertuis) (voir rubrique 4.5).
Insuffisance rénale : la fonction rénale diminuant avec l’âge, il est important de vérifier la fonction
rénale à intervalles réguliers au cours d’un traitement par la ranolazine (voir rubriques 4.2, 4.3, 4.8, et
5.2).
Sodium : Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé à libération
prolongée, c'est-à-dire qu’il est essentiellement ‘sans sodium’.
4.5
Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
Effets des autres médicaments sur la ranolazine
Inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P-gp : la ranolazine est un substrat du cytochrome CYP3A4. Les
inhibiteurs du CYP3A4 augmentent les concentrations plasmatiques de la ranolazine. La possibilité
d’événements indésirables dose-dépendants (ex. nausées, vertiges) peut également s’accentuer avec
l’augmentation des concentrations plasmatiques. L’association kétoconazole 200 mg deux fois par
jour - ranolazine a augmenté l’ASC de la ranolazine selon un facteur de 3,0 à 3,9. L’association de la
ranolazine à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole, voriconazole,
posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine, néfazodone) est
contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Notons que le jus de pamplemousse est également un inhibiteur
puissant du CYP3A4.
Le diltiazem (180 à 360 mg une fois par jour), inhibiteur modéré du CYP3A4, entraîne une
augmentation dose-dépendante des concentrations moyennes à l’état d’équilibre de la ranolazine selon
un facteur de 1,5 à 2,4. La prudence est recommandée en cas de titration de Ranexa chez les patients
traités par diltiazem ou d’autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 (ex. érythromycine, fluconazole).
Une réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
La ranolazine est un substrat de la P-gp. Les inhibiteurs de la P-gp (ex. cyclosporine, vérapamil)
augmentent les taux plasmatiques de la ranolazine. Le vérapamil (120 mg trois fois par jour) augmente
les concentrations à l’équilibre de la ranolazine selon un facteur de 2,2. La prudence est recommandée
en cas de titration de dose de Ranexa chez les patients traités par des inhibiteurs de la P-gp. Une
réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
4
Inducteurs du CYP3A4 : la rifampicine (600 mg une fois par jour) diminue les concentrations à
l’équilibre de la ranolazine d’environ 95 %. Éviter toute initiation de traitement par Ranexa en cas
d’administration d'inducteurs du CYP3A4 (ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine,
millepertuis) (voir rubrique 4.4).
Inhibiteurs du CYP2D6 : La ranolazine est partiellement métabolisée par le CYP2D6 ; les inhibiteurs
de cette enzyme sont par conséquent susceptibles d’augmenter les concentrations plasmatiques en
ranolazine. La paroxétine, puissant inhibiteur du CYP2D6, à une dose de 20 mg une fois par jour, a
augmenté les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre de la ranolazine à la posologie de
1000 mg deux fois par jour selon un facteur de 1,2 en moyenne. Aucun ajustement de posologie n'est
nécessaire. À une dose de 500 mg deux fois par jour, l'administration concomitante d'un inhibiteur
puissant du CYP2D6 peut entraîner une augmentation de l’aire sous la courbe de la ranolazine
d’environ 62 %.
Effets de la ranolazine sur d’autres médicaments
La ranolazine est un inhibiteur modéré à puissant de la P-gp et un inhibiteur léger du CYP3A4. Elle
peut donc augmenter les concentrations plasmatiques des substrats de la P-gp ou du CYP3A4. Il est
possible de voir augmenter la distribution tissulaire des médicaments transportés par la P-gp.
Un ajustement posologique des substrats sensibles du CYP3A4 (tels que simvastatine, lovastatine) et
des substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels que ciclosporine, tacrolimus, sirolimus,
évérolimus) peut s’avérer nécessaire étant donné que Ranexa peut augmenter les concentrations
plasmatiques de ces médicaments.
Les données disponibles suggèrent que la ranolazine est un inhibiteur léger du CYP2D6. Ranexa 750
mg deux fois par jour augmente les concentrations plasmatiques de métoprolol d’un facteur 1,8. Par
conséquent il est possible que l’exposition au métoprolol ou à d’autres substrats du CYP2D6 (ex.
propafénone, flécaïnide ou, dans une moindre mesure, les antidépresseurs tricycliques et
neuroleptiques) augmente en cas d'association à Ranexa. Une diminution des doses de ces
médicaments peut donc s’avérer nécessaire.
Le potentiel d’inhibition du CYP2B6 n’a pas été évalué. La prudence est recommandée en cas
d’administration concomitante à des substrats du CYP2B6 (ex. bupropion, efavirenz,
cyclophosphamide).
Digoxine : on a rapporté une augmentation des concentrations plasmatiques en digoxine selon un
facteur de 1,5 en moyenne en cas d’association Ranexa-digoxine. Par conséquent, une surveillance des
taux de digoxine suite à l’initiation et à l’arrêt du traitement par Ranexa s'impose.
Simvastatine : le métabolisme et la clairance de la simvastatine dépendent fortement du CYP3A4.
Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les concentrations de simvastatine lactone, de
simvastatine acide selon un facteur de 2. D’après l’expérience après commercialisation, des
rhabdomyolyses ont été associées à des doses élevées de simvastatine et des cas de rhabdomyolyses
ont été observés chez des patients traités par Ranexa et simvastatine. Chez les patients traités par
Ranexa, limiter la dose de simvastatine à 20 mg une fois par jour.
Atorvastatine : Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les Cmax et ASC de l’atorvastatine 80
mg une fois par jour, respectivement d’un facteur 1,4 et 1,3 et modifié les Cmax et ASC des
métabolites de l’atorvastatine de moins de 35%. Une limitation de dose d’atorvastatine et une
surveillance clinique appropriée peuvent être envisagées lors du traitement par Ranexa.
Une limitation de dose des autres statines, métabolisées par le CYP3A4 (par exemple la lovastatine)
peut être envisagée lors du traitement par Ranexa.
Tacrolimus, ciclosporine, sirolimus, évérolimus : des élévations des concentrations plasmatiques de
tacrolimus, un substrat de CYP3A4, ont été observées chez des patients après administration de
5
ranolazine. Il est recommandé de surveiller les taux sanguins de tacrolimus en cas d’administration
concomitante de Ranexa et de tacrolimus et d’adapter la posologie de tacrolimus en conséquence. Cela
est également recommandé pour les autres substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels
que ciclosporine, sirolimus, évérolimus).
Les médicaments substrats du transporteur de cations organiques -2 (OCT2) : le taux plasmatique de la
metformine (1000 mg deux fois par jour) a augmenté d’un facteur 1,4 et 1,8 chez les sujets présentant
un diabète sucré de type 2 lors d’une administration concomittante avec Ranexa 500 mg et 1000 mg
deux fois par jour respectivement. L’exposition à d’autres substrats d’OCT2, incluant mais ne limitant
pas au pindolol et la varénicline, peut avoir des conséquences similaires.
Il existe un risque théorique d’interaction pharmacodynamique et d’augmentation du risque potentiel
d’arythmie ventriculaire en cas d’association de la ranolazine avec d’autres médicaments connus pour
allonger l’intervalle QTc. Des exemples de tels médicaments incluent certains antihistaminiques (ex.
terfénadine, astémizole, mizolastine), certains antiarythmiques (ex. quinidine, disopyramide,
procaïnamide), l’érythromycine, ainsi que les antidépresseurs tricycliques (ex. imipramine, doxépine,
amitriptyline).
4.6
Fécondité, grossesse et allaitement
Grossesse : Peu de données concernant l'utilisation de la ranolazine chez la femme enceinte sont
disponibles. Les études chez l'animal ont montré une embryotoxicité (voir rubrique 5.3). Le risque
potentiel dans l’espèce humaine n'est pas connu. Ranexa ne doit pas être utilisé à moins d'une
nécessité absolue.
Allaitement : L’excrétion de la ranolazine dans le lait maternel n’est pas connue. Des données
pharmacodynamiques/toxicologiques disponibles chez le rat ont montré le passage de ranolazine dans
le lait (pour plus de détails, voir rubrique 5.3). Un risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu.
Ranexa ne doit pas être utilisé au cours de l’allaitement.
Fécondité : Les études de reproduction réalisées chez l’animal n’ont pas révélé d’effets néfastes sur la
fécondité (voir rubrique 5.3). L’effet de la ranolazine sur la fécondité humaine n’est pas connu.
4.7
Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Les effets de Ranexa sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été
étudiés. Ranexa est susceptible de causer des sensations vertigineuses, une vision floue, une diplopie,
un état confusionnel, une coordination anormale et des hallucinations (voir rubrique 4.8), ce qui peut
avoir une influence sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.
4.8
Effets indésirables
Les effets indésirables chez les patients recevant Ranexa sont généralement d’intensité légère à
modérée et apparaissent en règle générale au cours des 2 premières semaines de traitement. Les effets
indésirables de Ranexa ont été rapportés au cours du programme de développement clinique de Phase
3, lesquels ont inclus un total de 1 030 patients atteints d’angor chronique et traités par Ranexa.
Les événements indésirables jugés au moins potentiellement liés au traitement sont énumérés ci-
dessous par classe de systèmes d’organes et par fréquence absolue. Les fréquences sont définies selon
la convention suivante : très fréquente (≥ 1/10), fréquente (≥ 1/100 ; < 1/10), peu fréquente
(≥ 1/1 000 ; < 1/100), rare (≥ 1/10 000 ; < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000).
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Peu fréquent :
anorexie, diminution de l’appétit, déshydratation.
Rare :
hyponatrémie
Affections psychiatriques
6
Peu fréquent :
anxiété, insomnie, état confusionnel, hallucinations.
Rare :
désorientation.
Affections du système nerveux
Fréquent :
sensations vertigineuses, céphalées.
Peu fréquent :
léthargie, syncopes, hypoesthésie, somnolence, tremblements, vertiges orthostatiques,
paresthésie
Rare :
amnésie, état de conscience altéré, perte de conscience, coordination anormale, trouble de la
démarche, parosmie,
Fréquence indéterminée :
myoclonie.
Affections oculaires
Peu fréquent :
vision trouble, troubles de la vue, diplopie
Affections de l’oreille et du labyrinthe
Peu fréquent :
vertiges, acouphènes.
Rare :
altération de l’audition.
Affections vasculaires
Peu fréquent :
bouffées de chaleur, hypotension.
Rare :
refroidissement des extrémités, hypotension orthostatique.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Peu fréquent :
dyspnée, toux, épistaxis.
Rare :
sensation de boule pharyngée.
Affections gastro-intestinales
Fréquent :
constipation, vomissements, nausées.
Peu fréquent :
douleurs abdominales, sécheresse buccale, dyspepsie, météorisme, maux d’estomac.
Rare :
pancréatite, duodénite érosive, hypoesthésie buccale.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Peu fréquent :
prurit, hyperhidrose.
Rare :
angio-œdème, dermatite allergique, urticaire, sueurs froides, érythème.
Affections musculo-squelettiques et systémiques
Peu fréquent :
douleurs dans les extrémités, crampes musculaires, œdème articulaire, faiblesse
musculaire.
Affections du rein et des voies urinaires
Peu fréquent :
dysurie, hématurie, chromaturie.
Rare :
insuffisance rénale aiguë, rétention urinaire
Affections des organes de reproduction et du sein
Rare :
troubles de l’érection.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquent :
asthénie.
Peu fréquent :
fatigue, œdème périphérique.
Investigations
Peu fréquent :
augmentation de la créatinine sanguine, augmentation de l’urée sanguine, allongement
de l’intervalle QT corrigé, augmentation de la numération plaquettaire ou du nombre de
globules blancs, perte pondérale.
Rare :
élévation des enzymes hépatiques.
7
L'étude MERLIN-TIMI 36 a généralement montré un profil des effets indésirables similaire. Dans
cette étude à long terme, des cas d’insuffisance rénale aigue ont également été rapportés avec une
incidence inférieure à 1% chez les patients traités par placebo et ceux traités par ranolazine. Les
évaluations menées sur des patients présentant un risque potentiellement élevé d’apparition d’effets
indésirables en cas de traitement par des antiangoreux (ex. patients diabétiques, insuffisants cardiaques
de classe I et II ou atteints de BPCO) ont confirmé que ces pathologies n’étaient pas associées à une
augmentation cliniquement significative de la fréquence des effets indésirables.
Une augmentation de l’incidence des événements indésirables a été observée parmi les patients traités
par ranolazine dans l’étude RIVER-PCI (voir rubrique 5.1) où les patients avec revascularisation
incomplète après intervention coronarienne percutanée ont été traités avec la ranolazine jusqu’à 1000
mg deux fois par jour ou le placebo pendant environ 70 semaines. Dans cette étude, la proportion des
cas d’insuffisance cardiaque congestive a été plus élevée dans le groupe ranolazine (2.2 % vs 1.0 %
avec le placebo). De même, les accidents ischémiques transitoires sont survenus plus fréquemment
chez les patients traités avec 1000 mg de ranolazine deux fois par jour par rapport au placebo (1.0 %
vs 0.2 %, respectivement) ; cependant, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux a été similaire
entre les groupes de traitement (ranolazine 1.7 % vs placebo 1.5 %).
Sujet âgé, insuffisance rénale et faible poids corporel : en général, les effets indésirables ont été
observés plus fréquemment chez les patients âgés et chez les patients insuffisants rénaux. Cependant,
le type d'événements parmi ces sous-groupes était similaire à ceux observés dans la population
générale. Parmi celles les plus fréquemment rapportées, les réactions suivantes ont été observées plus
fréquemment avec Ranexa (fréquences corrigées par les valeurs sous placebo) chez le sujet âgé
(≥ 75 ans) que chez les patients plus jeunes (< 75 ans) : constipation (8 % vs 5 %), nausées (6 % vs
3 %), hypotension (5 % vs 1 %) et vomissements (4 % vs 1 %).
Chez les insuffisants rénaux légers ou modérés (clairance de la créatinine
≥
30-80 ml/min) par rapport
aux patients dont la fonction rénale était normale (clairance de la créatinine > 80 ml/min), les
événements les plus fréquemment rapportés et leurs fréquences corrigées par les valeurs sous placebo
étaient les suivantes : constipation (8 % vs 4 %), vertiges (7 % vs 5 %) et nausées (4 % vs 2 %).
En général, le type et la fréquence des effets indésirables rapportés chez les patients à faible poids
corporel (≤ 60 kg) étaient similaires à ceux observés chez les patients à poids corporel plus élevé
(> 60 kg) ; cependant, les fréquences corrigées par les valeurs de placebo des effets indésirables
fréquents suivants étaient supérieures chez les patients à faible poids corporel que chez les patients à
poids corporel plus élevé : nausées (14 % vs 2 %), vomissements (6 % vs 1 %) et hypotension (4 % vs
2 %).
Données biologiques : de faibles augmentations cliniquement non-significatives et réversibles de la
créatinine sérique ont été observées chez les sujets sains et les patients traités par Ranexa. Aucune
toxicité rénale n’était liée à ces résultats. Une étude sur la fonction rénale portant sur des volontaires
sains a montré une réduction de la clairance de la créatinine sans changement de la filtration
glomérulaire en faveur d’une inhibition de la sécrétion tubulaire rénale de la créatinine.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle
permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ risque du médicament. Les professionnels de
santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir
Annexe V.
4.9
Surdosage
Une étude de tolérance des doses élevées per os chez des patients atteints d’angor a montré que
l’incidence des vertiges, nausées et vomissements augmentait selon un schéma dose-dépendant. Outre
ces effets indésirables, la diplopie, la léthargie et la syncope ont été observées au cours d’une étude de
surdosage par voie intraveineuse menée chez des volontaires sains. En cas de surdosage, une
surveillance étroite du patient, ainsi qu’un traitement symptomatique et des mesures thérapeutiques
adaptées sont recommandés.
8
La liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %. Par conséquent, une
clairance complète par hémodialyse est improbable.
D'après l’expérience après commercialisation, des cas de surdosages intentionnels de Ranexa utilisé
seul ou en association avec d'autres médicaments avec une évolution fatale ont été rapportés.
5.
5.1
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : autres médicaments pour le cœur, code ATC : C01EB18
Mécanisme d’action : le mécanisme d’action de la ranolazine est pour sa grande part inconnu. Il est
possible que la ranolazine ait des effets antiangoreux par inhibition du courant sodique tardif dans les
cellules cardiaques, ce qui a pour conséquence une réduction de l’accumulation du sodium
intracellulaire et donc une diminution de la surcharge calcique intracellulaire. On pense que la
ranolazine, par son action sur la diminution du courant sodique tardif, réduit ces déséquilibres ioniques
intracellulaires au cours de l’ischémie. On pense que cette réduction de la surcharge calcique cellulaire
améliore la relaxation myocardique et donc diminue la rigidité diastolique du ventricule gauche. Des
preuves cliniques de l’inhibition du courant sodique tardif par la ranolazine ont été obtenues au cours
d’une étude en ouvert sur 5 patients atteints d’un syndrome du QT long (LQT3 avec mutation génique
∆KPQ
SCN5A) ayant montré une réduction significative de l’intervalle QTc et une amélioration de la
relaxation diastolique.
Ces effets ne dépendent des changements ni du rythme cardiaque, ni de la pression sanguine, ni de la
vasodilatation.
Effets pharmacodynamiques
Effets hémodynamiques : des études contrôlées portant sur des patients traités soit par ranolazine
seule, soit par ranolazine associée à d’autres antiangoreux ont montré une baisse minime du rythme
cardiaque moyen (< 2 battements par minute) et de la pression sanguine systolique moyenne
(< 3 mm Hg).
Effets électrocardiographiques : on a observé des augmentations liées à la dose et aux concentrations
plasmatiques de l’intervalle QTc (environ 6 ms à 1000 mg deux fois par jour), des réductions de
l’amplitude de l’onde T et, dans certain cas, des crochetages de l’onde T chez des patients traités par
Ranexa. On pense que ces effets de la ranolazine sur l’électrocardiogramme de surface sont dus à
l’inhibition du courant potassique à rectification rapide, allongeant le potentiel d'action ventriculaire et
à l'inhibition du courant sodique tardif, réduisant le potentiel d’action ventriculaire. Une analyse en
population portant sur des données issues de 1 308 patients et volontaires sains a montré une
augmentation moyenne du QTc par rapport aux valeurs initiales de 2,4 ms par 1000 ng/ml de
concentration plasmatique de ranolazine. Cette valeur concorde avec les données issues d’études
cliniques pivots qui ont montré qu’après des doses comprises entre 500 et 750 mg deux fois par jour,
le QTcF (formule de Fridericia) différait en moyenne des valeurs initiales de 1,9 et 4,9 ms,
respectivement. La pente est plus forte chez les patients présentant une insuffisance hépatique
cliniquement significative.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %).
9
Aucun effet proarythmique n’a été observé au cours de l’étude MERLIN-TIMI 36 chez les
3 162 patients traités par Ranexa (résultats fondés sur un enregistrement holter de 7 jours). On a
observé une fréquence significativement plus faible des arythmies chez les patients traités par Ranexa
(80%) par rapport à ceux sous placebo (87%), y compris de la tachycardie ventriculaire
≥
8 battements
(5 % contre 8 %).
Efficacité et sécurité clinique : les études cliniques ont montré l’efficacité et la sécurité de Ranexa
dans le traitement des patients atteints d’angor chronique lorsque le produit était utilisé en
monothérapie ou lorsque le bénéfice des autres antiangoreux était sous-optimal.
Au cours de l’étude pivot CARISA, Ranexa a été associé à un traitement soit par aténolol 50 mg une
fois par jour, soit par amlodipine 5 mg une fois par jour, soit par diltiazem 180 mg une fois par jour.
Huit cent vingt-trois patients (23 % de femmes) ont été randomisés et ont reçu soit 12 semaines de
traitement par Ranexa 750 mg deux fois par jour ou 1000 mg deux fois par jour, soit le placebo.
Ranexa a montré une plus grande efficacité que le placebo dans l’allongement du temps d’effort au
creux plasmatique jusqu'à 12 semaines aux deux doses étudiées lorsqu'il était utilisé en tant que
traitement d'appoint. Cependant, on n’a observé aucune différence de durée de l’effort entre les deux
doses (24 secondes par rapport au placebo ; p
≤
0,03).
Ranexa a permis une diminution significative du nombre de crises d’angor par semaine et de la
consommation de nitroglycérine d’action brève par rapport au placebo. On n’a observé aucun
phénomène de tolérance à la ranolazine au cours du traitement, ni aucun effet rebond des crises
d’angor après un arrêt brutal du traitement. L’amélioration de la durée d’effort chez les femmes était
d’environ 33 % celle des hommes à une dose de 1000 mg deux fois par jour. Les hommes et les
femmes ont néanmoins montré des réductions similaires dans la fréquence des crises d’angor et dans
la consommation de nitroglycérine. Étant donné que les effets indésirables de Ranexa sont dose-
dépendants et qu'une efficacité similaire est observée à 750 mg et 1000 mg deux fois par jour, une
dose maximale de 750 mg deux fois par jour est recommandée.
Au cours d’une seconde étude intitulée ERICA, Ranexa a été associé à un traitement par amlodipine
10 mg une fois par jour (la dose maximale autorisée). Cinq cent soixante-cinq patients ont été
randomisés et ont reçu une dose d'attaque de Ranexa 500 mg deux fois par jour ou de placebo pendant
1 semaine, suivie par 6 semaines de traitement par Ranexa 1000 mg deux fois par jour ou par placebo
avec traitement concomitant par amlodipine 10 mg une fois par jour. De plus, des nitrates d’action
prolongée ont été administrés à 45 % de la population étudiée. Ranexa a permis une diminution
significative du nombre de crises d’angor par semaine (p = 0,028) et de la consommation de
nitroglycérine d’action brève (p = 0,014) par rapport au placebo. Le nombre moyen de crises d’angor
et de la consommation de comprimés de nitroglycérine a diminué de un par semaine.
Au cours de l’étude pivot de détermination de dose intitulée MARISA, la ranolazine a été utilisée en
monothérapie. Cent quatre-vingt-onze patients ont été randomisés et ont reçu soit un traitement par
Ranexa 500 mg deux fois par jour, 1000 mg deux fois par jour ou 1500 mg deux fois par jour, soit la
forme placebo correspondante pendant 1 semaine selon un schéma croisé. Ranexa a montré des
résultats significativement supérieurs à ceux du placebo dans l'allongement du temps d’effort, du délai
d’apparition de l’angor et du délai d’apparition du sous-décalage du segment ST de 1 mm à toutes les
doses étudiées avec une relation dose-réponse observée. Une amélioration de la durée de l'effort était
statistiquement significative par rapport au placebo pour les trois doses de ranolazine (de 24 secondes
avec la dose de 500 mg deux fois par jour jusqu'à 46 secondes avec la dose de 1500 mg deux fois par
jour), prouvant l'existence d'une réponse dose-dépendante. Au cours de cette étude, la durée d’effort
était plus longue dans le groupe sous 1500 mg ; néanmoins, on a observé une augmentation
disproportionnelle des effets indésirables d'où l'interruption d'études supplémentaires sur la dose de
1500 mg.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
10
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %), lorsque Ranexa était associé à un traitement médical standard (comprenant bêta-
bloquants, inhibiteurs du canal calcique, nitrates, anti-plaquettaires, hypolipidémiants et inhibiteurs de
l’ECA). Environ la moitié des patients de l’étude MERLIN-TIMI 36 présentaient des antécédents
d'angor. Les résultats ont montré que la durée d'effort était plus longue de 31 secondes chez les
patients sous ranolazine comparé aux patients sous placebo (p = 0,002). Le questionnaire SAQ (Seattle
Angina Questionnaire)
a montré des effets significatifs sur plusieurs dimensions, y compris la
fréquence des angors (p < 0,001), par rapport aux patients traités par placebo.
Seule une petite proportion de patients non-Caucasiens a été incluse dans les études cliniques
contrôlées ; par conséquent, il n’est pas possible de tirer des conclusions sur l’effet et la sécurité du
produit chez les personnes non-Caucasiennes.
Dans une étude de phase 3 « event-driven », en double aveugle, contrôlée versus placebo (RIVER-
PCI) portant sur 2604 patients âgés de plus de 18 ans ayant des antécédents d’angor chronique avec
revascularisation incomplète après une intervention coronaire percutanée (ICP) dont la dose a été
augmentée à 1000 mg deux fois par jour (dosage non approuvé dans le RCP en vigueur).
Aucune différence significative portant sur le critère principal composite d’évaluation (délai avant la
première survenue de revascularisation due à l’ischémie ou d’hospitalisation due à l’ischémie sans
revascularisation) n’a été observée entre les groupes ranolazine (26.2%) et placebo (28.3%) (risque
relatif 0.95, intervalle de confiance 95% : 0.82-1.10, p=0.48). Le risque de mortalité toutes causes, de
décès d’origine cardiovasculaire ou d’événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) et
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été similaire entre les groupes de traitement dans la
population totale ; cependant, les ECVM ont été plus fréquemment rapportés chez les patients de plus
de 75 ans traités par ranolazine par rapport au placebo (17.0% vs 11.3%, respectivement). De plus, il y
a eu une augmentation numérique de la mortalité toutes causes confondues chez les patients de plus de
75 ans (9.2 % vs 5.1 %, p = 0.074).
5.2
Propriétés pharmacocinétiques
Après administration orale de Ranexa le pic de concentration plasmatique (C
max
) est typiquement
observé entre 2 et 6 heures. L’état d’équilibre est généralement atteint dans les 3 jours avec une prise
deux fois par jour.
Absorption : la biodisponibilité absolue moyenne de la ranolazine après administration orale de
comprimés de ranolazine à libération immédiate était comprise entre 35 et 50 % avec une forte
variabilité inter-individuelle. L'exposition à Ranexa augmente plus que proportionnellement à la dose.
On observe une augmentation de facteur 2,5 à 3 de l'ASC à l'état d'équilibre avec une augmentation de
la dose de 500 mg à 1000 mg deux fois par jour. Au cours d’une étude pharmacocinétique portant sur
des volontaires sains, la C
max
à l’équilibre était, en moyenne, d’environ 1770 (écart-type 1040) ng/ml et
l’ASC
0-12
à l’équilibre était, en moyenne de 13 700 (écart-type 8290) ng x h/ml suite à une dose de
500 mg deux fois par jour. La prise d’aliments n’a eu d’influence ni sur la vitesse, ni sur l’ampleur de
l’absorption de la ranolazine.
Distribution : la liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %,
principalement à l’alpha-1 glycoprotéine acide et faiblement à l'albumine. Le volume de distribution à
l’équilibre (V
ss
) moyen est d’environ 180 L.
Élimination : l'élimination de la ranolazine se fait principalement par métabolisme. Moins de 5 % de la
dose est éliminée sous forme inchangée dans les urines et dans les selles. Suite à une administration
per os d’une dose unique de 500 mg de [
14
C]-ranolazine à des sujets sains, 73 % de la radioactivité a
été récupérée dans les urines et 25 % dans les selles.
La clairance de la ranolazine est dose-dépendante diminuant quand la dose augmente. La demi-vie
d’élimination est d’environ 2–3 heures après administration intraveineuse. En raison d’une cinétique
d’élimination non linéaire, la demi-vie terminale à l’équilibre après administration per os de ranolazine
est d’environ 7 heures.
11
Biotransformation : la ranolazine subit un métabolisme rapide et important. Chez le jeune adulte, 13 %
de la radioactivité de la ranolazine est retrouvée dans le plasma suite à une dose per os unique de
500 mg de [
14
C]-ranolazine. Un grand nombre de métabolites ont été identifiés dans le plasma humain
(47 métabolites), dans l’urine (> 100 métabolites) et dans les selles (25 métabolites). Quatorze voies
principales ont été identifiées, parmi lesquelles la O-déméthylation et la N-désalkylation
principalement. Les études
in vitro
utilisant des microsomes hépatiques humains indiquent que la
ranolazine est principalement métabolisée par le CYP3A4, mais également par le CYP2D6. À 500 mg
deux fois par jour, les sujets déficients en activité CYP2D6 (métaboliseurs lents, ML) montraient une
ASC plus élevée que chez les sujets ayant une capacité métabolique du CYP2D6 (métaboliseurs
rapides). La différence correspondant à la dose de 1000 mg deux fois par jour était de 25 %.
Populations spécifiques
L’influence de divers paramètres sur la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée au cours
d'une évaluation pharmacocinétique en population portant sur 928 patients angineux et sujets sains.
Effets dus au sexe : le sexe des sujets n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques.
Sujet âgé : l’âge seul n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques. Néanmoins, il est possible de voir une augmentation de l'exposition à la
ranolazine chez le sujet âgé, en raison d’une diminution de la fonction rénale liée à l'âge.
Poids corporel : par rapport aux sujets pesant 70 kg, on a estimé que l'exposition était d'environ
1,4 fois plus forte chez les sujets pesant 40 kg.
Insuffisance cardiaque congestive : on a estimé que l’insuffisance cardiaque congestive (NYHA III et
IV) entraînait des concentrations plasmatiques environ 1,3 plus élevées.
Insuffisance rénale : au cours d’une étude évaluant l’influence de la fonction rénale sur la
pharmacocinétique de la ranolazine, l’ASC de la ranolazine était en moyenne de 1,7 à 2 fois plus
élevée chez les sujets atteints d’insuffisance rénale légère, modérée et sévère que chez les sujets dont
la fonction rénale était normale. On a observé une grande variabilité inter-individuelle de l’ASC chez
les sujets insuffisants rénaux. Plus la fonction rénale diminuait, plus l’ASC des métabolites
augmentait. L’ASC d’un métabolite pharmacologiquement actif de la ranolazine était 5 fois plus
élevée chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère.
Au cours d’une analyse pharmacocinétique de population, on a estimé que l'exposition à la ranolazine
augmentait selon un facteur de 1,2 chez les sujets atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de
la créatinine de 40 ml/min). On a estimé que l’exposition à la ranolazine augmentait selon un facteur
de 1,3 à 1,8 chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de
10-30 ml/min).
L’influence de la dialyse sur la pharmacocinétique de la ranolazine n’a pas été évaluée.
Insuffisance hépatique : la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée chez des patients atteints
d’insuffisance hépatique légère ou modérée. Il n'existe pas de données chez les patients atteints
d'insuffisance hépatique sévère. L’aire sous la courbe de la ranolazine restait inchangée chez les
patients atteints d’insuffisance hépatique légère mais augmentait selon un facteur de 1,8 chez les
patients atteints d'insuffisance modérée. L’allongement de l’intervalle QT était plus prononcé chez ces
patients.
Population pédiatrique : les paramètres pharmacocinétiques de la ranolazine n’ont pas été étudiés dans
la population pédiatrique (< 18 ans).
12
5.3
Données de sécurité préclinique
Les effets indésirables suivants ont été observés chez l’animal à des expositions semblables à celles de
l’homme mais non rapportés au cours des essais cliniques : la ranolazine a été associée à des
convulsions et à une augmentation de la mortalité chez le rat et chez le chien à des concentrations
plasmatiques environ 3 fois plus fortes que celles obtenues avec la dose clinique maximale proposée.
Les études de toxicité chronique menées chez le rat ont indiqué que le traitement était associé à des
changements de la fonction surrénalienne à des expositions légèrement plus élevées que celles
observées en clinique. Cet effet est associé à une augmentation des concentrations plasmatiques en
cholestérol. Aucun changement similaire n’a été identifié chez l’être humain. Aucun effet sur l’axe
corticosurrénal n’a été noté chez l’être humain.
Les études de carcinogénicité à long terme des doses de ranolazine jusqu’à 50 mg/kg/jour
(150 mg/m²/jour) chez la souris et 150 mg/kg/jour (900 mg/m²/jour) chez le rat n’ont montré aucune
augmentation significative de l’apparition des tumeurs, tout type confondu. Ces doses correspondent
respectivement à 0,1 et 0,8 fois la dose humaine maximale recommandée de 2 grammes sur une base
en mg/m² et correspondent aux doses maximales tolérées chez ces espèces.
Chez les rats mâles et femelles, l'administration orale de ranolazine ayant induit des expositions (ASC)
3,6 fois ou 6,6 fois plus élevées qu’attendues dans l’espèce humaine, respectivement, n'a eu aucun
effet sur la fertilité.
Des études de toxicité embryofœtale ont été menées chez le rat et le lapin : aucun effet n'a été observé
chez le fœtus de lapin lorsque la mère était exposée à des concentrations (ASC) de ranolazine
plasmatique comparables à celles attendues dans l’espèce humaine. Chez le rat, aucun effet sur les
fœtus n'a été observé chez les mères exposées à des niveaux 2 fois plus élevés (ASC) que chez
l'homme, alors qu'une diminution du poids du fœtus et une croissance réduite des os ont été observées
lorsque l'exposition des mères était 7,5 fois supérieure à celle obtenue dans l’espèce humaine. La
mortalité postnatale des ratons n'a pas été notée lorsque l'exposition des mères allaitantes a été 1,3 fois
supérieure à celle attendue dans l’espèce humaine, alors qu'une mortalité postnatale 3 fois plus élevée
a été enregistrée, simultanément à la mise en évidence d'excrétion de ranolazine dans le lait chez les
rattes. Aucun effet indésirable chez les rats nouveau-nés n'a été observé à des niveaux d'exposition
similaires à ceux observés dans l’espèce humaine.
6.
6.1
DONNEES PHARMACEUTIQUES
Liste des excipients
Excipients de tous les comprimés de ranolazine à libération prolongée :
Cire de carnauba
Hypromellose
Stéarate de magnésium
Copolymère acide méthacrylique-acrylate d'éthyle (1:1)
Cellulose microcristalline
Hydroxyde de sodium
Dioxyde de titane
Autres excipients pour les comprimés de 375 mg :
Macrogol
Polysorbate 80
Bleu n° 2/laque aluminique d’indigotine (E132)
6.2
Incompatibilités
Sans objet
13
6.3
Durée de conservation
Plaquettes thermoformées : 5 ans
Flacon : 4 ans
6.4
Précautions particulières de conservation
Pas de précautions particulières de conservation.
6.5
Nature et contenu de l’emballage extérieur
Plaquettes thermoformées [PVC/PVDC/Aluminium] de 15 ou 20 comprimés. Chaque boîte contient
2, 3 ou 5 plaquettes (30, 60 ou 100 comprimés) ou un flacon [HDPE] de 60 comprimés.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6
Précautions particulières d’élimination
Pas d’exigences particulières
7.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
8.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/001
EU/1/08/462/002
EU/1/08/462/007
EU/1/08/462/008
9.
DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L’AUTORISATION
Date de première autorisation : 09 juillet 2008
Date du dernier renouvellement : 06 Mars 2013
10.
DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne du médicament
http://www.ema.europa.eu.
14
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 500 mg comprimés à libération prolongée
2.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé contient 500 mg de ranolazine.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3.
FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé à libération prolongée
Comprimé orange clair de forme ovale portant la mention 500 gravée sur une face.
4.
4.1
DONNEES CLINIQUES
Indications thérapeutiques
Ranexa est indiqué chez l’adulte en association dans le traitement symptomatique des patients atteints
d’angine de poitrine (angor) stable mal contrôlés ou intolérants aux antiangoreux de première intention
(comme les bêtabloquants et/ou les antagonistes calciques).
4.2
Posologie et mode d’administration
Posologie
Ranexa est disponible sous la forme de comprimés à libération prolongée de 375 mg, 500 mg et
750 mg.
Chez l’adulte : la posologie initiale recommandée de Ranexa est de 375 mg deux fois par jour. Après
2-4 semaines, procéder à une titration de dose vers la posologie 500 mg deux fois par jour et, en
fonction de la réponse du patient, envisager une nouvelle titration pour atteindre la dose maximale
recommandée de 750 mg deux fois par jour (voir rubrique 5.1).
En cas d’apparition d’effets secondaires liés au traitement (ex. vertiges, nausées ou vomissements), il
peut être envisagé de passer progressivement de 500 mg à 375 mg de Ranexa deux fois par jour. En
cas de persistance des symptômes malgré la réduction de la posologie, interrompre le traitement.
Traitement concomitant par inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine (P-gp) : la prudence est
recommandée en cas de titration de dose chez les patients traités par inhibiteurs modérés du CYP3A4
(ex. diltiazem, fluconazole, érythromycine) ou par inhibiteurs de la P-gp (ex. vérapamil, cyclosporine)
(voir rubriques 4.4 et 4.5).
L’administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée (voir rubriques
4.3 et 4.5).
Insuffisance rénale : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant rénal
léger à modéré (clairance de la créatinine 30–80 ml/min) (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2). Ranexa est
contre-indiqué chez l'insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques
4.3 et 5.2).
Insuffisance hépatique : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant
hépatique léger (voir rubriques 4.4 et 5.2). Ranexa est contre-indiqué chez l'insuffisant hépatique
modéré ou sévère (voir rubriques 4.3 et 5.2).
15
Sujet âgé : une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez le patient âgé (voir
rubrique 4.4). Une augmentation de l’exposition à la ranolazine est possible chez le sujet âgé, en
raison d'une diminution de la fonction rénale liée à l’âge (voir rubrique 5.2). L’incidence des effets
indésirables était plus élevée chez le sujet âgé (voir rubrique 4.8).
Faible poids corporel : l’incidence des effets indésirables était plus élevée chez les patients à faible
poids corporel (≤ 60 kg). Une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez les
patients à faible poids corporel (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2).
Insuffisance cardiaque congestive : une attention particulière est requise en cas de titration de dose
chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.4 et 5.2).
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de Ranexa n’ont pas été établies chez l’enfant de moins de 18 ans. Aucune
donnée n’est disponible.
Mode d’administration
Les comprimés de Ranexa sont à avaler tels quels, sans être croqués, ni écrasés, ni hachés. À prendre
au cours ou en dehors des repas.
4.3
Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients listés dans la rubrique 6.1.
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Insuffisance hépatique modérée ou sévère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole,
voriconazole, posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine,
néfazodone) (voir rubriques 4.2 et 4.5).
Administration concomitante d’antiarythmiques de Classe Ia (ex. quinidine) ou de Classe III (ex.
dofétilide, sotalol) autres que l’amiodarone.
4.4
Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
La prudence s’impose en cas de prescription de ranolazine ou d’augmentation de sa posologie chez les
patients chez qui une augmentation de l’exposition est prévisible :
•
Administration concomitante d’inhibiteurs modérés du CYP3A4 (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Administration concomitante d’inhibiteurs de la P-gp (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Insuffisance hépatique légère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
•
Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine 30-80 ml/min) (voir rubriques
4.2, 4.8 et 5.2).
•
Sujet âgé (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients à faible poids corporel (≤ 60 kg) (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.2 et 5.2).
Chez les patients présentant plusieurs de ces paramètres, une augmentation supplémentaire de
l'exposition est prévisible. Des effets indésirables dose-dépendants sont probables. En cas d’utilisation
de Ranexa chez des patients présentant plusieurs de ces paramètres, il est impératif d’effectuer une
surveillance très fréquente des effets indésirables et la posologie doit être réduite, voire envisager une
interruption du traitement si nécessaire.
Le risque d’augmentation de l’exposition entraînant l’apparition d’effets indésirables chez ces
différents sous-groupes de patients sera plus fort chez les sujets déficients en activité CYP2D6
16
(métaboliseurs lents, ML) que chez les sujets montrant une capacité métabolique du CYP2D6
(métaboliseurs rapides) (voir rubrique 5.2). Les précautions citées plus haut ont été établies par rapport
au risque chez un patient ML CYP2D6 et sont nécessaires lorsque le statut métabolique pour le
CYP2D6 est inconnu. Ces précautions sont moins impératives chez le métaboliseur rapide CYP2D6.
Si le statut métabolique du patient pour le CYP2D6 a été déterminé (ex. par génotypage) ou si l’on sait
qu’il est rapide, Ranexa pourra être utilisé avec prudence chez les patients montrant plusieurs des
facteurs de risque cités plus haut.
Allongement de l’intervalle QT : la ranolazine bloque la composante I
Kr
et prolonge l’intervalle QTc
de façon dose-dépendante. Une analyse de population portant à la fois sur des données issues de
patients et de volontaires sains a montré que la pente de la relation concentration plasmatique-QTc
était d’environ 2,4 ms par 1000 ng/ml, ce qui correspond environ à une augmentation de 2 à 7 ms avec
les concentrations plasmatiques de ranolazine pour des posologies de 500 à 1000 mg deux fois par
jour. La prudence s’impose donc dans le cas de patients ayant des antécédents familiaux ou
congénitaux de syndrome du QT long, de patients dont l'allongement de l’intervalle QT est avéré et
dans le cas de patients traités par des médicaments ayant une influence sur l’intervalle QTc (voir
également la rubrique 4.5).
Interactions médicamenteuses : une perte d’efficacité est prévisible en cas d’association aux inducteurs
du CYP3A4. Ranexa ne doit pas être utilisé chez les patients traités par des inducteurs du CYP3A4
(ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine, millepertuis) (voir rubrique 4.5).
Insuffisance rénale : la fonction rénale diminuant avec l’âge, il est important de vérifier la fonction
rénale à intervalles réguliers au cours d’un traitement par la ranolazine (voir rubriques 4.2, 4.3, 4.8, et
5.2).
Sodium : Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé à libération
prolongée, c'est-à-dire qu’il est essentiellement ‘sans sodium’.
4.5
Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
Effets des autres médicaments sur la ranolazine
Inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P-gp : la ranolazine est un substrat du cytochrome CYP3A4. Les
inhibiteurs du CYP3A4 augmentent les concentrations plasmatiques de la ranolazine. La possibilité
d’événements indésirables dose-dépendants (ex. nausées, vertiges) peut également s’accentuer avec
l’augmentation des concentrations plasmatiques. L’association kétoconazole 200 mg deux fois par
jour - ranolazine a augmenté l’ASC de la ranolazine selon un facteur de 3,0 à 3,9. L’association de la
ranolazine à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole, voriconazole,
posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine, néfazodone) est
contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Notons que le jus de pamplemousse est également un inhibiteur
puissant du CYP3A4.
Le diltiazem (180 à 360 mg une fois par jour), inhibiteur modéré du CYP3A4, entraîne une
augmentation dose-dépendante des concentrations moyennes à l’état d’équilibre de la ranolazine selon
un facteur de 1,5 à 2,4. La prudence est recommandée en cas de titration de Ranexa chez les patients
traités par diltiazem ou d’autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 (ex. érythromycine, fluconazole).
Une réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
La ranolazine est un substrat de la P-gp. Les inhibiteurs de la P-gp (ex. cyclosporine, vérapamil)
augmentent les taux plasmatiques de la ranolazine. Le vérapamil (120 mg trois fois par jour) augmente
les concentrations à l’équilibre de la ranolazine selon un facteur de 2,2. La prudence est recommandée
en cas de titration de dose de Ranexa chez les patients traités par des inhibiteurs de la P-gp. Une
réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Inducteurs du CYP3A4 : la rifampicine (600 mg une fois par jour) diminue les concentrations à
l’équilibre de la ranolazine d’environ 95 %. Éviter toute initiation de traitement par Ranexa en cas
17
d’administration d'inducteurs du CYP3A4 (ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine,
millepertuis) (voir rubrique 4.4).
Inhibiteurs du CYP2D6 : La ranolazine est partiellement métabolisée par le CYP2D6 ; les inhibiteurs
de cette enzyme sont par conséquent susceptibles d’augmenter les concentrations plasmatiques en
ranolazine. La paroxétine, puissant inhibiteur du CYP2D6, à une dose de 20 mg une fois par jour, a
augmenté les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre de la ranolazine à la posologie de
1000 mg deux fois par jour selon un facteur de 1,2 en moyenne. Aucun ajustement de posologie n'est
nécessaire. À une dose de 500 mg deux fois par jour, l'administration concomitante d'un inhibiteur
puissant du CYP2D6 peut entraîner une augmentation de l’aire sous la courbe de la ranolazine
d’environ 62 %.
Effets de la ranolazine sur d’autres médicaments
La ranolazine est un inhibiteur modéré à puissant de la P-gp et un inhibiteur léger du CYP3A4. Elle
peut donc augmenter les concentrations plasmatiques des substrats de la P-gp ou du CYP3A4. Il est
possible de voir augmenter la distribution tissulaire des médicaments transportés par la P-gp.
Un ajustement posologique des substrats sensibles du CYP3A4 (tels que simvastatine, lovastatine) et
des substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels que ciclosporine, tacrolimus, sirolimus,
évérolimus) peut s’avérer nécessaire étant donné que Ranexa peut augmenter les concentrations
plasmatiques de ces médicaments.
Les données disponibles suggèrent que la ranolazine est un inhibiteur léger du CYP2D6. Ranexa 750
mg deux fois par jour augmente les concentrations plasmatiques de métoprolol d’un facteur 1,8. Par
conséquent il est possible que l’exposition au métoprolol ou à d’autres substrats du CYP2D6 (ex.
propafénone, flécaïnide ou, dans une moindre mesure, les antidépresseurs tricycliques et
neuroleptiques) augmente en cas d'association à Ranexa. Une diminution des doses de ces
médicaments peut donc s’avérer nécessaire.
Le potentiel d’inhibition du CYP2B6 n’a pas été évalué. La prudence est recommandée en cas
d’administration concomitante à des substrats du CYP2B6 (ex. bupropion, efavirenz,
cyclophosphamide).
Digoxine : on a rapporté une augmentation des concentrations plasmatiques en digoxine selon un
facteur de 1,5 en moyenne en cas d’association Ranexa-digoxine. Par conséquent, une surveillance des
taux de digoxine suite à l’initiation et à l’arrêt du traitement par Ranexa s'impose.
Simvastatine : le métabolisme et la clairance de la simvastatine dépendent fortement du CYP3A4.
Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les concentrations de simvastatine lactone, de
simvastatine acide selon un facteur 2. D’après l’expérience après commercialisation, des
rhabdomyolyses ont été associées à des doses élevées de simvastatine et des cas de rhabdomyolyses
ont été observés chez des patients traités par Ranexa et simvastatine. Chez les patients traités par
Ranexa, limiter la dose de simvastatine à 20 mg une fois par jour.
Atorvastatine : Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les Cmax et ASC de l’atorvastatine 80
mg une fois par jour, respectivement d’un facteur 1,4 et 1,3 et modifié les Cmax et ASC des
métabolites de l’atorvastatine de moins de 35%. Une limitation de dose d’atorvastatine et une
surveillance clinique appropriée peuvent être envisagées lors du traitement par Ranexa.
Une limitation de dose des autres statines, métabolisées par le CYP3A4 (par exemple la lovastatine)
peut être envisagée lors du traitement par Ranexa.
Tacrolimus, ciclosporine, sirolimus, évérolimus : des élévations des concentrations plasmatiques de
tacrolimus, un substrat de CYP3A4, ont été observées chez des patients après administration de
ranolazine. Il est recommandé de surveiller les taux sanguins de tacrolimus en cas d’administration
concomitante de Ranexa et de tacrolimus et d’adapter la posologie de tacrolimus en conséquence. Cela
18
est également recommandé pour les autres substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels
que ciclosporine, sirolimus, évérolimus).
Les médicaments substrats du transporteur de cations organiques -2 (OCT2) : le taux plasmatique de la
metformine (1000 mg deux fois par jour) a augmenté d’un facteur 1,4 et 1,8 chez les sujets présentant
un diabète sucré de type 2 lors d’une administration concomittante avec Ranexa 500 mg et 1000 mg
deux fois par jour respectivement. L’exposition à d’autres substrats d’OCT2, incluant mais ne limitant
pas au pindolol et la varénicline, peut avoir des conséquences similaires.
Il existe un risque théorique d’interaction pharmacodynamique et d’augmentation du risque potentiel
d’arythmie ventriculaire en cas d’association de la ranolazine avec d’autres médicaments connus pour
allonger l’intervalle QTc. Des exemples de tels médicaments incluent certains antihistaminiques (ex.
terfénadine, astémizole, mizolastine), certains antiarythmiques (ex. quinidine, disopyramide,
procaïnamide), l’érythromycine, ainsi que les antidépresseurs tricycliques (ex. imipramine, doxépine,
amitriptyline).
4.6
Fécondité, grossesse et allaitement
Grossesse : Peu de données concernant l'utilisation de la ranolazine chez la femme enceinte sont
disponibles. Les études chez l’animal ont montré une embryotoxicité (voir rubrique 5.3). Le risque
potentiel dans l’espèce humaine n'est pas connu. Ranexa ne doit pas être utilisé à moins d'une
nécessité absolue.
Allaitement : L’excrétion de la ranolazine dans le lait maternel n’est pas connue. Des données
pharmacodynamiques/toxicologiques disponibles chez le rat ont montré le passage de ranolazine dans
le lait (pour plus de détails, voir rubrique 5.3).
Un risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu.
Ranexa ne doit pas être utilisé au cours de l’allaitement.
Fécondité : Les études de reproduction réalisées chez l’animal n’ont pas révélé d’effets néfastes sur la
fécondité (voir rubrique 5.3). L’effet de la ranolazine sur la fécondité humaine n’est pas connu.
4.7
Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Les effets de Ranexa sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été
étudiés. Ranexa est susceptible de causer des sensations vertigineuses, une vision floue, une diplopie,
un état confusionnel, une coordination anormale et des hallucinations (voir rubrique 4.8), ce qui peut
avoir une influence sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.
4.8
Effets indésirables
Les effets indésirables chez les patients recevant Ranexa sont généralement d’intensité légère à
modérée et apparaissent en règle générale au cours des 2 premières semaines de traitement. Les effets
indésirables de Ranexa ont été rapportés au cours du programme de développement clinique de Phase
3, lesquels ont inclus un total de 1 030 patients atteints d’angor chronique et traités par Ranexa.
Les événements indésirables jugés au moins potentiellement liés au traitement sont énumérés ci-
dessous par classe de systèmes d’organes et par fréquence absolue. Les fréquences sont définies selon
la convention suivante : très fréquente (≥ 1/10), fréquente (≥ 1/100 ; < 1/10), peu fréquente
(≥ 1/1 000 ; < 1/100), rare (≥ 1/10 000 ; < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000).
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Peu fréquent :
anorexie, diminution de l’appétit, déshydratation.
Rare :
hyponatrémie
Affections psychiatriques
Peu fréquent :
anxiété, insomnie, état confusionnel, hallucinations.
Rare :
désorientation.
19
Affections du système nerveux
Fréquent :
sensations vertigineuses, céphalées.
Peu fréquent :
léthargie, syncopes, hypoesthésie, somnolence, tremblements, vertiges orthostatiques,
paresthésie.
Rare :
amnésie, état de conscience altéré, perte de conscience, coordination anormale, trouble de la
démarche, parosmie.
Fréqeunce indéterminée :
myoclonie.
Affections oculaires
Peu fréquent :
vision trouble, troubles de la vue, diplopie.
Affections de l’oreille et du labyrinthe
Peu fréquent :
vertiges, acouphènes.
Rare :
altération de l’audition.
Affections vasculaires
Peu fréquent :
bouffées de chaleur, hypotension.
Rare :
refroidissement des extrémités, hypotension orthostatique.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Peu fréquent :
dyspnée, toux, épistaxis.
Rare :
sensation de boule pharyngée.
Affections gastro-intestinales
Fréquent :
constipation, vomissements, nausées.
Peu fréquent :
douleurs abdominales, sécheresse buccale, dyspepsie, météorisme, maux d’estomac.
Rare :
pancréatite, duodénite érosive, hypoesthésie buccale.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Peu fréquent :
prurit, hyperhidrose.
Rare :
angio-œdème, dermatite allergique, urticaire, sueurs froides, érythème.
Affections musculo-squelettiques et systémiques
Peu fréquent :
douleurs dans les extrémités, crampes musculaires, œdème articulaire, faiblesse
musculaire.
Affections du rein et des voies urinaires
Peu fréquent :
dysurie, hématurie, chromaturie.
Rare :
insuffisance rénale aigüe, rétention urinaire.
Affections des organes de reproduction et du sein
Rare :
troubles de l’érection.
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquent :
asthénie.
Peu fréquent :
fatigue, œdème périphérique.
Investigations
Peu fréquent :
augmentation de la créatinine sanguine, augmentation de l’urée sanguine, allongement
de l’intervalle QT corrigé, augmentation de la numération plaquettaire ou du nombre de
globules blancs, perte pondérale.
Rare :
élévation des enzymes hépatiques.
L'étude MERLIN-TIMI 36 a généralement montré un profil des effets indésirables similaire. Dans
cette étude à long terme, des cas d’insuffisance rénale aigue ont également été rapportés avec une
incidence inférieure à 1% chez les patients traités par placebo et ceux traités par ranolazine. Les
20
évaluations menées sur des patients présentant un risque potentiellement élevé d’apparition d’effets
indésirables en cas de traitement par des antiangoreux (ex. patients diabétiques, insuffisants cardiaques
de classe I et II ou atteints de BPCO) ont confirmé que ces pathologies n’étaient pas associées à une
augmentation cliniquement significative de la fréquence des effets indésirables.
Une augmentation de l’incidence des événements indésirables a été observée parmi les patients traités
par ranolazine dans l’étude RIVER-PCI (voir rubrique 5.1) où les patients avec revascularisation
incomplète après intervention coronarienne percutanée ont été traités avec la ranolazine jusqu’à 1000
mg deux fois par jour ou le placebo pendant environ 70 semaines. Dans cette étude, la proportion des
cas d’insuffisance cardiaque congestive a été plus élevée dans le groupe ranolazine (2.2 % vs 1.0 %
avec le placebo). De même, les accidents ischémiques transitoires sont survenus plus fréquemment
chez les patients traités avec 1000 mg de ranolazine deux fois par jour par rapport au placebo (1.0 %
vs 0.2 %, respectivement) ; cependant, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux a été similaire
entre les groupes de traitement (ranolazine 1.7 % vs placebo 1.5 %).
Sujet âgé, insuffisance rénale et faible poids corporel : en général, les effets indésirables ont été
observés plus fréquemment chez les patients âgés et chez les patients insuffisants rénaux. Cependant,
le type d'événements parmi ces sous-groupes était similaire à ceux observés dans la population
générale. Parmi celles les plus fréquemment rapportées, les réactions suivantes ont été observées plus
fréquemment avec Ranexa (fréquences corrigées par les valeurs sous placebo) chez le sujet âgé
(≥ 75 ans) que chez les patients plus jeunes (< 75 ans) : constipation (8 % vs 5 %), nausées (6 % vs
3 %), hypotension (5 % vs 1 %) et vomissements (4 % vs 1 %).
Chez les insuffisants rénaux légers ou modérés (clairance de la créatinine
≥
30-80 ml/min) par rapport
aux patients dont la fonction rénale était normale (clairance de la créatinine > 80 ml/min), les
événements les plus fréquemment rapportés et leurs fréquences corrigées par les valeurs sous placebo
étaient les suivantes : constipation (8 % vs 4 %), vertiges (7 % vs 5 %) et nausées (4 % vs 2 %).
En général, le type et la fréquence des effets indésirables rapportés chez les patients à faible poids
corporel (≤ 60 kg) étaient similaires à ceux observés chez les patients à poids corporel plus élevé
(> 60 kg) ; cependant, les fréquences corrigées par les valeurs de placebo des effets indésirables
fréquents suivants étaient supérieures chez les patients à faible poids corporel que chez les patients à
poids corporel plus élevé : nausées (14 % vs 2 %), vomissements (6 % vs 1 %) et hypotension (4 % vs
2 %).
Données biologiques : de faibles augmentations cliniquement non-significatives et réversibles de la
créatinine sérique ont été observées chez les sujets sains et les patients traités par Ranexa. Aucune
toxicité rénale n’était liée à ces résultats. Une étude sur la fonction rénale portant sur des volontaires
sains a montré une réduction de la clairance de la créatinine sans changement de la filtration
glomérulaire en faveur d’une inhibition de la sécrétion tubulaire rénale de la créatinine.
Déclaration des effets indésirables suspectés
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle
permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ risque du médicament. Les professionnels de
santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir
Annexe V.
4.9
Surdosage
Une étude de tolérance des doses élevées per os chez des patients atteints d’angor a montré que
l’incidence des vertiges, nausées et vomissements augmentait selon un schéma dose-dépendant. Outre
ces effets indésirables, la diplopie, la léthargie et la syncope ont été observées au cours d’une étude de
surdosage par voie intraveineuse menée chez des volontaires sains. En cas de surdosage, une
surveillance étroite du patient, ainsi qu’un traitement symptomatique et des mesures thérapeutiques
adaptées sont recommandés.
21
La liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %. Par conséquent, une
clairance complète par hémodialyse est improbable.
D'après l’expérience après commercialisation, des cas de surdosages intentionnels de Ranexa utilisé
seul ou en association avec d'autres médicaments avec une évolution fatale ont été rapportés.
5.
5.1
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : autres médicaments pour le cœur, code ATC : C01EB18
Mécanisme d’action : le mécanisme d’action de la ranolazine est pour sa grande part inconnu. Il est
possible que la ranolazine ait des effets antiangoreux par inhibition du courant sodique tardif dans les
cellules cardiaques, ce qui a pour conséquence une réduction de l’accumulation du sodium
intracellulaire et donc une diminution de la surcharge calcique intracellulaire. On pense que la
ranolazine, par son action sur la diminution du courant sodique tardif, réduit ces déséquilibres ioniques
intracellulaires au cours de l’ischémie. On pense que cette réduction de la surcharge calcique cellulaire
améliore la relaxation myocardique et donc diminue la rigidité diastolique du ventricule gauche. Des
preuves cliniques de l’inhibition du courant sodique tardif par la ranolazine ont été obtenues au cours
d’une étude en ouvert sur 5 patients atteints d’un syndrome du QT long (LQT3 avec mutation génique
∆KPQ
SCN5A) ayant montré une réduction significative de l’intervalle QTc et une amélioration de la
relaxation diastolique.
Ces effets ne dépendent des changements ni du rythme cardiaque, ni de la pression sanguine, ni de la
vasodilatation.
Effets pharmacodynamiques
Effets hémodynamiques : des études contrôlées portant sur des patients traités soit par ranolazine
seule, soit par ranolazine associée à d’autres antiangoreux ont montré une baisse minime du rythme
cardiaque moyen (< 2 battements par minute) et de la pression sanguine systolique moyenne
(< 3 mm Hg).
Effets électrocardiographiques : on a observé des augmentations liées à la dose et aux concentrations
plasmatiques de l’intervalle QTc (environ 6 ms à 1000 mg deux fois par jour), des réductions de
l’amplitude de l’onde T et, dans certain cas, des crochetages de l’onde T chez des patients traités par
Ranexa. On pense que ces effets de la ranolazine sur l’électrocardiogramme de surface sont dus à
l’inhibition du courant potassique à rectification rapide, allongeant le potentiel d'action ventriculaire et
à l'inhibition du courant sodique tardif, réduisant le potentiel d’action ventriculaire. Une analyse en
population portant sur des données issues de 1 308 patients et volontaires sains a montré une
augmentation moyenne du QTc par rapport aux valeurs initiales de 2,4 ms par 1000 ng/ml de
concentration plasmatique de ranolazine. Cette valeur concorde avec les données issues d’études
cliniques pivots qui ont montré qu’après des doses comprises entre 500 et 750 mg deux fois par jour,
le QTcF (formule de Fridericia) différait en moyenne des valeurs initiales de 1,9 et 4,9 ms,
respectivement. La pente est plus forte chez les patients présentant une insuffisance hépatique
cliniquement significative.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %).
Aucun effet proarythmique n’a été observé au cours de l’étude MERLIN-TIMI 36 chez les
3 162 patients traités par Ranexa (résultats fondés sur un enregistrement holter de 7 jours). On a
22
observé une fréquence significativement plus faible des arythmies chez les patients traités par Ranexa
(80%) par rapport à ceux sous placebo (87%), y compris de la tachycardie ventriculaire
≥
8 battements
(5 % contre 8 %).
Efficacité et sécurité clinique : les études cliniques ont montré l’efficacité et la sécurité de Ranexa
dans le traitement des patients atteints d’angor chronique lorsque le produit était utilisé en
monothérapie ou lorsque le bénéfice des autres antiangoreux était sous-optimal.
Au cours de l’étude pivot CARISA, Ranexa a été associé à un traitement soit par aténolol 50 mg une
fois par jour, soit par amlodipine 5 mg une fois par jour, soit par diltiazem 180 mg une fois par jour.
Huit cent vingt-trois patients (23 % de femmes) ont été randomisés et ont reçu soit 12 semaines de
traitement par Ranexa 750 mg deux fois par jour ou 1000 mg deux fois par jour, soit le placebo.
Ranexa a montré une plus grande efficacité que le placebo dans l’allongement du temps d’effort au
creux plasmatique jusqu'à 12 semaines aux deux doses étudiées lorsqu'il était utilisé en tant que
traitement d'appoint. Cependant, on n’a observé aucune différence de durée de l’effort entre les deux
doses (24 secondes par rapport au placebo ; p
≤
0,03).
Ranexa a permis une diminution significative du nombre de crises d’angor par semaine et de la
consommation de nitroglycérine d’action brève par rapport au placebo. On n’a observé aucun
phénomène de tolérance à la ranolazine au cours du traitement, ni aucun effet rebond des crises
d’angor après un arrêt brutal du traitement. L’amélioration de la durée d’effort chez les femmes était
d’environ 33 % celle des hommes à une dose de 1000 mg deux fois par jour. Les hommes et les
femmes ont néanmoins montré des réductions similaires dans la fréquence des crises d’angor et dans
la consommation de nitroglycérine. Étant donné que les effets indésirables de Ranexa sont dose-
dépendants et qu'une efficacité similaire est observée à 750 mg et 1000 mg deux fois par jour, une
dose maximale de 750 mg deux fois par jour est recommandée.
Au cours d’une seconde étude intitulée ERICA, Ranexa a été associé à un traitement par amlodipine
10 mg une fois par jour (la dose maximale autorisée). Cinq cent soixante-cinq patients ont été
randomisés et ont reçu une dose d'attaque de Ranexa 500 mg deux fois par jour ou de placebo pendant
1 semaine, suivie par 6 semaines de traitement par Ranexa 1000 mg deux fois par jour ou par placebo
avec traitement concomitant par amlodipine 10 mg une fois par jour. De plus, des nitrates d’action
prolongée ont été administrés à 45 % de la population étudiée. Ranexa a permis une diminution
significative du nombre de crises d’angor par semaine (p = 0,028) et de la consommation de
nitroglycérine d’action brève (p = 0,014) par rapport au placebo. Le nombre moyen de crises d’angor
et de la consommation de comprimés de nitroglycérine a diminué de un par semaine.
Au cours de l’étude pivot de détermination de dose intitulée MARISA, la ranolazine a été utilisée en
monothérapie. Cent quatre-vingt-onze patients ont été randomisés et ont reçu soit un traitement par
Ranexa 500 mg deux fois par jour, 1000 mg deux fois par jour ou 1500 mg deux fois par jour, soit la
forme placebo correspondante pendant 1 semaine selon un schéma croisé. Ranexa a montré des
résultats significativement supérieurs à ceux du placebo dans l'allongement du temps d’effort, du délai
d’apparition de l’angor et du délai d’apparition du sous-décalage du segment ST de 1 mm à toutes les
doses étudiées avec une relation dose-réponse observée. Une amélioration de la durée de l'effort était
statistiquement significative par rapport au placebo pour les trois doses de ranolazine (de 24 secondes
avec la dose de 500 mg deux fois par jour jusqu'à 46 secondes avec la dose de 1500 mg deux fois par
jour), prouvant l'existence d'une réponse dose-dépendante. Au cours de cette étude, la durée d’effort
était plus longue dans le groupe sous 1500 mg ; néanmoins, on a observé une augmentation
disproportionnelle des effets indésirables d'où l'interruption d'études supplémentaires sur la dose de
1500 mg.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %), lorsque Ranexa était associé à un traitement médical standard (comprenant bêta-
23
bloquants, inhibiteurs du canal calcique, nitrates, anti-plaquettaires, hypolipidémiants et inhibiteurs de
l’ECA). Environ la moitié des patients de l’étude MERLIN-TIMI 36 présentaient des antécédents
d'angor. Les résultats ont montré que la durée d'effort était plus longue de 31 secondes chez les
patients sous ranolazine comparé aux patients sous placebo (p = 0,002). Le questionnaire SAQ (Seattle
Angina Questionnaire)
a montré des effets significatifs sur plusieurs dimensions, y compris la
fréquence des angors (p < 0,001), par rapport aux patients traités par placebo.
Seule une petite proportion de patients non-Caucasiens a été incluse dans les études cliniques
contrôlées ; par conséquent, il n’est pas possible de tirer des conclusions sur l’effet et la sécurité du
produit chez les personnes non-Caucasiennes.
Dans une étude de phase 3 « event-driven », en double aveugle, contrôlée versus placebo (RIVER-
PCI) portant sur 2604 patients âgés de plus de 18 ans ayant des antécédents d’angor chronique avec
revascularisation incomplète après une intervention coronaire percutanée (ICP) dont la dose a été
augmentée à 1000 mg deux fois par jour (dosage non approuvé dans le RCP en vigueur).
Aucune différence significative portant sur le critère principal composite d’évaluation (délai avant la
première survenue de revascularisation due à l’ischémie ou d’hospitalisation due à l’ischémie sans
revascularisation) n’a été observée entre les groupes ranolazine (26.2%) et placebo (28.3%) (risque
relatif 0.95, intervalle de confiance 95% : 0.82-1.10, p=0.48). Le risque de mortalité toutes causes, de
décès d’origine cardiovasculaire ou d’événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) et
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été similaire entre les groupes de traitement dans la
population totale ; cependant, les ECVM ont été plus fréquemment rapportés chez les patients de plus
de 75 ans traités par ranolazine par rapport au placebo (17.0% vs 11.3%, respectivement). De plus, il y
a eu une augmentation numérique de la mortalité toutes causes confondues chez les patients de plus de
75 ans (9.2 % vs 5.1 %, p = 0.074).
5.2
Propriétés pharmacocinétiques
Après administration orale de Ranexa le pic de concentration plasmatique (C
max
) est typiquement
observé entre 2 et 6 heures. L’état d’équilibre est généralement atteint dans les 3 jours avec une prise
deux fois par jour.
Absorption : la biodisponibilité absolue moyenne de la ranolazine après administration orale de
comprimés de ranolazine à libération immédiate était comprise entre 35 et 50 % avec une forte
variabilité inter-individuelle. L'exposition à Ranexa augmente plus que proportionnellement à la dose.
On observe une augmentation de facteur 2,5 à 3 de l'ASC à l'état d'équilibre avec une augmentation de
la dose de 500 mg à 1000 mg deux fois par jour. Au cours d’une étude pharmacocinétique portant sur
des volontaires sains, la C
max
à l’équilibre était, en moyenne, d’environ 1770 (écart-type 1040) ng/ml et
l’ASC
0-12
à l’équilibre était, en moyenne de 13 700 (écart-type 8290) ng x h/ml suite à une dose de
500 mg deux fois par jour. La prise d’aliments n’a eu d’influence ni sur la vitesse, ni sur l’ampleur de
l’absorption de la ranolazine.
Distribution : la liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %,
principalement à l’alpha-1 glycoprotéine acide et faiblement à l'albumine. Le volume de distribution à
l’équilibre (V
ss
) moyen est d’environ 180 L.
Élimination : l'élimination de la ranolazine se fait principalement par métabolisme. Moins de 5 % de la
dose est éliminée sous forme inchangée dans les urines et dans les selles. Suite à une administration
per os d’une dose unique de 500 mg de [
14
C]-ranolazine à des sujets sains, 73 % de la radioactivité a
été récupérée dans les urines et 25 % dans les selles.
La clairance de la ranolazine est dose-dépendante diminuant quand la dose augmente. La demi-vie
d’élimination est d’environ 2–3 heures après administration intraveineuse. En raison d’une cinétique
d’élimination non linéaire, la demi-vie terminale à l’équilibre après administration per os de ranolazine
est d’environ 7 heures.
24
Biotransformation : la ranolazine subit un métabolisme rapide et important. Chez le jeune adulte, 13 %
de la radioactivité de la ranolazine est retrouvée dans le plasma suite à une dose per os unique de
500 mg de [
14
C]-ranolazine. Un grand nombre de métabolites ont été identifiés dans le plasma humain
(47 métabolites), dans l’urine (> 100 métabolites) et dans les selles (25 métabolites). Quatorze voies
principales ont été identifiées, parmi lesquelles la O-déméthylation et la N-désalkylation
principalement. Les études
in vitro
utilisant des microsomes hépatiques humains indiquent que la
ranolazine est principalement métabolisée par le CYP3A4, mais également par le CYP2D6. À 500 mg
deux fois par jour, les sujets déficients en activité CYP2D6 (métaboliseurs lents, ML) montraient une
ASC plus élevée que chez les sujets ayant une capacité métabolique du CYP2D6 (métaboliseurs
rapides). La différence correspondant à la dose de 1000 mg deux fois par jour était de 25 %.
Populations spécifiques
L’influence de divers paramètres sur la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée au cours
d'une évaluation pharmacocinétique en population portant sur 928 patients angineux et sujets sains.
Effets dus au sexe : le sexe des sujets n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques.
Sujet âgé : l’âge seul n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques. Néanmoins, il est possible de voir une augmentation de l'exposition à la
ranolazine chez le sujet âgé, en raison d’une diminution de la fonction rénale liée à l'âge.
Poids corporel : par rapport aux sujets pesant 70 kg, on a estimé que l'exposition était d'environ
1,4 fois plus forte chez les sujets pesant 40 kg.
Insuffisance cardiaque congestive : on a estimé que l’insuffisance cardiaque congestive (NYHA III et
IV) entraînait des concentrations plasmatiques environ 1,3 plus élevées.
Insuffisance rénale : au cours d’une étude évaluant l’influence de la fonction rénale sur la
pharmacocinétique de la ranolazine, l’ASC de la ranolazine était en moyenne de 1,7 à 2 fois plus
élevée chez les sujets atteints d’insuffisance rénale légère, modérée et sévère que chez les sujets dont
la fonction rénale était normale. On a observé une grande variabilité inter-individuelle de l’ASC chez
les sujets insuffisants rénaux. Plus la fonction rénale diminuait, plus l’ASC des métabolites
augmentait. L’ASC d’un métabolite pharmacologiquement actif de la ranolazine était 5 fois plus
élevée chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère.
Au cours d’une analyse pharmacocinétique de population, on a estimé que l'exposition à la ranolazine
augmentait selon un facteur de 1,2 chez les sujets atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de
la créatinine de 40 ml/min). On a estimé que l’exposition à la ranolazine augmentait selon un facteur
de 1,3 à 1,8 chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de
10-30 ml/min).
L’influence de la dialyse sur la pharmacocinétique de la ranolazine n’a pas été évaluée.
Insuffisance hépatique : la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée chez des patients atteints
d’insuffisance hépatique légère ou modérée. Il n'existe pas de données chez les patients atteints
d'insuffisance hépatique sévère. L’aire sous la courbe de la ranolazine restait inchangée chez les
patients atteints d’insuffisance hépatique légère mais augmentait selon un facteur de 1,8 chez les
patients atteints d'insuffisance modérée. L’allongement de l’intervalle QT était plus prononcé chez ces
patients.
Population pédiatrique : les paramètres pharmacocinétiques de la ranolazine n’ont pas été étudiés dans
la population pédiatrique (< 18 ans).
25
5.3
Données de sécurité préclinique
Les effets indésirables suivants ont été observés chez l’animal à des expositions semblables à celles de
l’homme mais non rapportés au cours des essais cliniques : la ranolazine a été associée à des
convulsions et à une augmentation de la mortalité chez le rat et chez le chien à des concentrations
plasmatiques environ 3 fois plus fortes que celles obtenues avec la dose clinique maximale proposée.
Les études de toxicité chronique menées chez le rat ont indiqué que le traitement était associé à des
changements de la fonction surrénalienne à des expositions légèrement plus élevées que celles
observées en clinique. Cet effet est associé à une augmentation des concentrations plasmatiques en
cholestérol. Aucun changement similaire n’a été identifié chez l’être humain. Aucun effet sur l’axe
corticosurrénal n’a été noté chez l’être humain.
Les études de carcinogénicité à long terme des doses de ranolazine jusqu’à 50 mg/kg/jour
(150 mg/m²/jour) chez la souris et 150 mg/kg/jour (900 mg/m²/jour) chez le rat n’ont montré aucune
augmentation significative de l’apparition des tumeurs, tout type confondu. Ces doses correspondent
respectivement à 0,1 et 0,8 fois la dose humaine maximale recommandée de 2 grammes sur une base
en mg/m² et correspondent aux doses maximales tolérées chez ces espèces.
Chez les rats mâles et femelles, l'administration orale de ranolazine ayant induit des expositions (ASC)
3,6 fois ou 6,6 fois plus élevées qu’attendues dans l’espèce humaine, respectivement, n'a eu aucun
effet sur la fertilité.
Des études de toxicité embryofœtale ont été menées chez le rat et le lapin : aucun effet n'a été observé
chez le fœtus de lapin lorsque la mère était exposée à des concentrations (ASC) de ranolazine
plasmatique comparables à celles attendues dans l’espèce humaine. Chez le rat, aucun effet sur les
fœtus n'a été observé chez les mères exposées à des niveaux 2 fois plus élevés (ASC) que chez
l'homme, alors qu'une diminution du poids du fœtus et une croissance réduite des os ont été observées
lorsque l'exposition des mères était 7,5 fois supérieure à celle obtenue dans l’espèce humaine. La
mortalité postnatale des ratons n'a pas été notée lorsque l'exposition des mères allaitantes a été 1,3 fois
supérieure à celle attendue dans l’espèce humaine, alors qu'une mortalité postnatale 3 fois plus élevée
a été enregistrée, simultanément à la mise en évidence d'excrétion de ranolazine dans le lait chez les
rattes. Aucun effet indésirable chez les rats nouveau-nés n'a été observé à des niveaux d'exposition
similaires à ceux observés dans l’espèce humaine.
6.
6.1
DONNEES PHARMACEUTIQUES
Liste des excipients
Excipients de tous les comprimés de ranolazine à libération prolongée :
Cire de carnauba
Hypromellose
Stéarate de magnésium
Copolymère acide méthacrylique-acrylate d'éthyle (1:1)
Cellulose microcristalline
Hydroxyde de sodium
Dioxyde de titane
Autres excipients pour les comprimés de 500 mg :
Macrogol
Alcool polyvynilique hydrolysé
Oxyde de fer jaune (E172)
Oxyde de fer rouge (E172)
Talc
6.2
Incompatibilités
26
Sans objet
6.3
Durée de conservation
Plaquettes thermoformées : 5 ans
Flacon : 4 ans
6.4
Précautions particulières de conservation
Pas de précautions particulières de conservation.
6.5
Nature et contenu de l’emballage extérieur
Plaquettes thermoformées [PVC/PVDC/Aluminium] de 15 ou 20 comprimés. Chaque boîte contient
2, 3 ou 5 plaquettes (30, 60 ou 100 comprimés) ou un flacon [HDPE] de 60 comprimés.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6
Précautions particulières d’élimination
Pas d’exigences particulières
7.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
8.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/003
EU/1/08/462/004
EU/1/08/462/009
EU/1/08/462/010
9.
DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L’AUTORISATION
Date de première autorisation : 09 juillet 2008
Date du dernier renouvellement : 06 Mars 2013
10.
DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne du médicament
http://www.ema.europa.eu.
27
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 750 mg comprimés à libération prolongée
2.
COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE
Chaque comprimé contient 750 mg de ranolazine.
Excipients : Chaque comprimé contient 0,04 mg de colorant azoïque E102 et 12,0 mg de lactose
monohydraté.
Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1.
3.
FORME PHARMACEUTIQUE
Comprimé à libération prolongée
Comprimé vert pâle de forme ovale portant la mention 750 gravée sur une face.
4.
4.1
DONNEES CLINIQUES
Indications thérapeutiques
Ranexa est indiqué chez l’adulte en association dans le traitement symptomatique des patients atteints
d’angine de poitrine (angor) stable mal contrôlés ou intolérants aux antiangoreux de première intention
(comme les bêtabloquants et/ou les antagonistes calciques).
4.2
Posologie et mode d’administration
Posologie
Ranexa est disponible sous la forme de comprimés à libération prolongée de 375 mg, 500 mg et
750 mg.
Chez l’adulte : la posologie initiale recommandée de Ranexa est de 375 mg deux fois par jour. Après
2-4 semaines, procéder à une titration de dose vers la posologie 500 mg deux fois par jour et, en
fonction de la réponse du patient, envisager une nouvelle titration pour atteindre la dose maximale
recommandée de 750 mg deux fois par jour (voir rubrique 5.1).
En cas d’apparition d’effets secondaires liés au traitement (ex. vertiges, nausées ou vomissements), il
peut être envisagé de passer progressivement de 500 mg à 375 mg de Ranexa deux fois par jour. En
cas de persistance des symptômes malgré la réduction de la posologie, interrompre le traitement.
Traitement concomitant par inhibiteurs du CYP3A4 et de la P-glycoprotéine (P-gp) : la prudence est
recommandée en cas de titration de dose chez les patients traités par inhibiteurs modérés du CYP3A4
(ex. diltiazem, fluconazole, érythromycine) ou par inhibiteurs de la P-gp (ex. vérapamil, cyclosporine)
(voir rubriques 4.4 et 4.5).
L’administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 est contre-indiquée (voir rubriques
4.3 et 4.5).
Insuffisance rénale : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant rénal
léger à modéré (clairance de la créatinine 30–80 ml/min) (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2). Ranexa est
contre-indiqué chez l'insuffisant rénal sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques
4.3 et 5.2).
28
Insuffisance hépatique : la prudence est recommandée en cas de titration de dose chez l’insuffisant
hépatique léger (voir rubriques 4.4 et 5.2). Ranexa est contre-indiqué chez l'insuffisant hépatique
modéré ou sévère (voir rubriques 4.3 et 5.2).
Sujet âgé : une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez le patient âgé (voir
rubrique 4.4). Une augmentation de l’exposition à la ranolazine est possible chez le sujet âgé, en
raison d'une diminution de la fonction rénale liée à l’âge (voir rubrique 5.2). L’incidence des effets
indésirables était plus élevée chez le sujet âgé (voir rubrique 4.8).
Faible poids corporel : l’incidence des effets indésirables était plus élevée chez les patients à faible
poids corporel (≤ 60 kg). Une attention particulière est requise en cas de titration de dose chez les
patients à faible poids corporel (voir rubriques 4.4, 4.8 et 5.2).
Insuffisance cardiaque congestive : une attention particulière est requise en cas de titration de dose
chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.4 et 5.2).
Population pédiatrique
La sécurité et l’efficacité de Ranexa n’ont pas été établies chez l’enfant de moins de 18 ans. Aucune
donnée n’est disponible.
Mode d’administration
Les comprimés de Ranexa sont à avaler tels quels, sans être croqués, ni écrasés, ni hachés. À prendre
au cours ou en dehors des repas.
4.3
Contre-indications
Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients listés dans la rubrique 6.1.
Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Insuffisance hépatique modérée ou sévère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
Administration concomitante d’inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole,
voriconazole, posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine,
néfazodone) (voir rubriques 4.2 et 4.5).
Administration concomitante d’antiarythmiques de Classe Ia (ex. quinidine) ou de Classe III (ex.
dofétilide, sotalol) autres que l’amiodarone.
4.4
Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
La prudence s’impose en cas de prescription de ranolazine ou d’augmentation de sa posologie chez les
patients chez qui une augmentation de l’exposition est prévisible :
•
Administration concomitante d’inhibiteurs modérés du CYP3A4 (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Administration concomitante d’inhibiteurs de la P-gp (voir rubriques 4.2 et 4.5).
•
Insuffisance hépatique légère (voir rubriques 4.2 et 5.2).
•
Insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine 30-80 ml/min) (voir rubriques
4.2, 4.8 et 5.2).
•
Sujet âgé (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients à faible poids corporel (≤ 60 kg) (voir rubriques 4.2, 4.8 et 5.2).
•
Patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive modérée à sévère (NYHA III–IV) (voir
rubriques 4.2 et 5.2).
Chez les patients présentant plusieurs de ces paramètres, une augmentation supplémentaire de
l'exposition est prévisible. Des effets indésirables dose-dépendants sont probables. En cas d’utilisation
de Ranexa chez des patients présentant plusieurs de ces paramètres, il est impératif d’effectuer une
29
surveillance très fréquente des effets indésirables et la posologie doit être réduite, voire envisager une
interruption du traitement si nécessaire.
Le risque d’augmentation de l’exposition entraînant l’apparition d’effets indésirables chez ces
différents sous-groupes de patients sera plus fort chez les sujets déficients en activité CYP2D6
(métaboliseurs lents, ML) que chez les sujets montrant une capacité métabolique du CYP2D6
(métaboliseurs rapides) (voir rubrique 5.2). Les précautions citées plus haut ont été établies par rapport
au risque chez un patient ML CYP2D6 et sont nécessaires lorsque le statut métabolique pour le
CYP2D6 est inconnu. Ces précautions sont moins impératives chez le métaboliseur rapide CYP2D6.
Si le statut métabolique du patient pour le CYP2D6 a été déterminé (ex. par génotypage) ou si l’on sait
qu’il est rapide, Ranexa pourra être utilisé avec prudence chez les patients montrant plusieurs des
facteurs de risque cités plus haut.
Allongement de l’intervalle QT : la ranolazine bloque la composante I
Kr
et prolonge l’intervalle QTc
de façon dose-dépendante. Une analyse de population portant à la fois sur des données issues de
patients et de volontaires sains a montré que la pente de la relation concentration plasmatique-QTc
était d’environ 2,4 ms par 1000 ng/ml, ce qui correspond environ à une augmentation de 2 à 7 ms avec
les concentrations plasmatiques de ranolazine pour des posologies de 500 à 1000 mg deux fois par
jour. La prudence s’impose donc dans le cas de patients ayant des antécédents familiaux ou
congénitaux de syndrome du QT long, de patients dont l'allongement de l’intervalle QT est avéré et
dans le cas de patients traités par des médicaments ayant une influence sur l’intervalle QTc (voir
également la rubrique 4.5).
Interactions médicamenteuses : une perte d’efficacité est prévisible en cas d’association aux inducteurs
du CYP3A4. Ranexa ne doit pas être utilisé chez les patients traités par des inducteurs du CYP3A4
(ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine, millepertuis) (voir rubrique 4.5).
Insuffisance rénale : la fonction rénale diminuant avec l’âge, il est important de vérifier la fonction
rénale à intervalles réguliers au cours d’un traitement par la ranolazine (voir rubriques 4.2, 4.3, 4.8, et
5.2).
Lactose : en raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas d’intolérance au
galactose, de déficience en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose (maladies
métaboliques héréditaires rares).
Colorant azoïque E102 : ce médicament contient du colorant azoïque E102, lequel peut provoquer des
réactions allergiques.
Sodium : Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé à libération
prolongée, c'est-à-dire qu’il est essentiellement ‘sans sodium’.
4.5
Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions
Effets des autres médicaments sur la ranolazine
Inhibiteurs du CYP3A4 ou de la P-gp : la ranolazine est un substrat du cytochrome CYP3A4. Les
inhibiteurs du CYP3A4 augmentent les concentrations plasmatiques de la ranolazine. La possibilité
d’événements indésirables dose-dépendants (ex. nausées, vertiges) peut également s’accentuer avec
l’augmentation des concentrations plasmatiques. L’association kétoconazole 200 mg deux fois par
jour - ranolazine a augmenté l’ASC de la ranolazine selon un facteur de 3,0 à 3,9. L’association de la
ranolazine à des inhibiteurs puissants du CYP3A4 (ex. itraconazole, kétoconazole, voriconazole,
posaconazole, inhibiteurs de la protéase du VIH, clarithromycine, télithromycine, néfazodone) est
contre-indiquée (voir rubrique 4.3). Notons que le jus de pamplemousse est également un inhibiteur
puissant du CYP3A4.
Le diltiazem (180 à 360 mg une fois par jour), inhibiteur modéré du CYP3A4, entraîne une
augmentation dose-dépendante des concentrations moyennes à l’état d’équilibre de la ranolazine selon
30
un facteur de 1,5 à 2,4. La prudence est recommandée en cas de titration de Ranexa chez les patients
traités par diltiazem ou d’autres inhibiteurs modérés du CYP3A4 (ex. érythromycine, fluconazole).
Une réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
La ranolazine est un substrat de la P-gp. Les inhibiteurs de la P-gp (ex. cyclosporine, vérapamil)
augmentent les taux plasmatiques de la ranolazine. Le vérapamil (120 mg trois fois par jour) augmente
les concentrations à l’équilibre de la ranolazine selon un facteur de 2,2. La prudence est recommandée
en cas de titration de dose de Ranexa chez les patients traités par des inhibiteurs de la P-gp. Une
réduction de la dose peut être envisagée (voir rubriques 4.2 et 4.4).
Inducteurs du CYP3A4 : la rifampicine (600 mg une fois par jour) diminue les concentrations à
l’équilibre de la ranolazine d’environ 95 %. Éviter toute initiation de traitement par Ranexa en cas
d’administration d'inducteurs du CYP3A4 (ex. rifampicine, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine,
millepertuis) (voir rubrique 4.4).
Inhibiteurs du CYP2D6 : La ranolazine est partiellement métabolisée par le CYP2D6 ; les inhibiteurs
de cette enzyme sont par conséquent susceptibles d’augmenter les concentrations plasmatiques en
ranolazine. La paroxétine, puissant inhibiteur du CYP2D6, à une dose de 20 mg une fois par jour, a
augmenté les concentrations plasmatiques à l’état d’équilibre de la ranolazine à la posologie de
1000 mg deux fois par jour selon un facteur de 1,2 en moyenne. Aucun ajustement de posologie n'est
nécessaire. À une dose de 500 mg deux fois par jour, l'administration concomitante d'un inhibiteur
puissant du CYP2D6 peut entraîner une augmentation de l’aire sous la courbe de la ranolazine
d’environ 62 %.
Effets de la ranolazine sur d’autres médicaments
La ranolazine est un inhibiteur modéré à puissant de la P-gp et un inhibiteur léger du CYP3A4. Elle
peut donc augmenter les concentrations plasmatiques des substrats de la P-gp ou du CYP3A4. Il est
possible de voir augmenter la distribution tissulaire des médicaments transportés par la P-gp.
Un ajustement posologique des substrats sensibles du CYP3A4 (tels que simvastatine, lovastatine) et
des substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels que ciclosporine, tacrolimus, sirolimus,
évérolimus) peut s’avérer nécessaire étant donné que Ranexa peut augmenter les concentrations
plasmatiques de ces médicaments.
Les données disponibles suggèrent que la ranolazine est un inhibiteur léger du CYP2D6. Ranexa 750
mg deux fois par jour augmente les concentrations plasmatiques de métoprolol d’un facteur 1,8. Par
conséquent il est possible que l’exposition au métoprolol ou à d’autres substrats du CYP2D6 (ex.
propafénone, flécaïnide ou, dans une moindre mesure, les antidépresseurs tricycliques et
neuroleptiques) augmente en cas d'association à Ranexa. Une diminution des doses de ces
médicaments peut donc s’avérer nécessaire.
Le potentiel d’inhibition du CYP2B6 n’a pas été évalué. La prudence est recommandée en cas
d’administration concomitante à des substrats du CYP2B6 (ex. bupropion, efavirenz,
cyclophosphamide).
Digoxine : on a rapporté une augmentation des concentrations plasmatiques en digoxine selon un
facteur de 1,5 en moyenne en cas d’association Ranexa-digoxine. Par conséquent, une surveillance des
taux de digoxine suite à l’initiation et à l’arrêt du traitement par Ranexa s'impose.
Simvastatine : le métabolisme et la clairance de la simvastatine dépendent fortement du CYP3A4.
Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les concentrations de simvastatine lactone, de
simvastatine acide selon un facteur 2. D’après l’expérience après commercialisation, des
rhabdomyolyses ont été associées à des doses élevées de simvastatine et des cas de rhabdomyolyses
ont été observés chez des patients traités par Ranexa et simvastatine. Chez les patients traités par
Ranexa, limiter la dose de simvastatine à 20 mg une fois par jour.
31
Atorvastatine : Ranexa 1000 mg deux fois par jour a augmenté les Cmax et ASC de l’atorvastatine 80
mg une fois par jour, respectivement d’un facteur 1,4 et 1,3 et modifié les Cmax et ASC des
métabolites de l’atorvastatine de moins de 35%. Une limitation de dose d’atorvastatine et une
surveillance clinique appropriée peuvent être envisagées lors du traitement par Ranexa.
Une limitation de dose des autres statines, métabolisées par le CYP3A4 (par exemple la lovastatine)
peut être envisagée lors du traitement par Ranexa.
Tacrolimus, ciclosporine, sirolimus, évérolimus : des élévations des concentrations plasmatiques de
tacrolimus, un substrat de CYP3A4, ont été observées chez des patients après administration de
ranolazine. Il est recommandé de surveiller les taux sanguins de tacrolimus en cas d’administration
concomitante de Ranexa et de tacrolimus et d’adapter la posologie de tacrolimus en conséquence. Cela
est également recommandé pour les autres substrats du CYP3A4 à marge thérapeutique étroite (tels
que ciclosporine, sirolimus, évérolimus).
Les médicaments substrats du transporteur de cations organiques -2 (OCT2) : le taux plasmatique de la
metformine (1000 mg deux fois par jour) a augmenté d’un facteur 1,4 et 1,8 chez les sujets présentant
un diabète sucré de type 2 lors d’une administration concomittante avec Ranexa 500 mg et 1000 mg
deux fois par jour respectivement. L’exposition à d’autres substrats d’OCT2, incluant mais ne limitant
pas au pindolol et la varénicline, peut avoir des conséquences similaires.
Il existe un risque théorique d’interaction pharmacodynamique et d’augmentation du risque potentiel
d’arythmie ventriculaire en cas d’association de la ranolazine avec d’autres médicaments connus pour
allonger l’intervalle QTc. Des exemples de tels médicaments incluent certains antihistaminiques (ex.
terfénadine, astémizole, mizolastine), certains antiarythmiques (ex. quinidine, disopyramide,
procaïnamide), l’érythromycine, ainsi que les antidépresseurs tricycliques (ex. imipramine, doxépine,
amitriptyline).
4.6
Fécondité, grossesse et allaitement
Grossesse : Peu de données concernant l'utilisation de la ranolazine chez la femme enceinte sont
disponibles. Les études chez l’animal ont montré une embryotoxicité (voir rubrique 5.3). Le risque
potentiel dans l’espèce humaine n'est pas connu. Ranexa ne doit pas être utilisé à moins d'une
nécessité absolue.
Allaitement : L’excrétion de la ranolazine dans le lait maternel n’est pas connue. Des données
pharmacodynamiques/toxicologiques disponibles chez le rat ont montré le passage de ranolazine dans
le lait (pour plus de détails, voir rubrique 5.3).
Un risque pour l'enfant allaité ne peut être exclu.
Ranexa ne doit pas être utilisé au cours de l’allaitement.
Fécondité : Les études de reproduction réalisées chez l’animal n’ont pas révélé d’effets néfastes sur la
fécondité (voir rubrique 5.3). L’effet de la ranolazine sur la fécondité humaine n’est pas connu.
4.7
Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines
Les effets de Ranexa sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été
étudiés. Ranexa est susceptible de causer des sensations vertigineuses, une vision floue, une diplopie,
un état confusionnel, une coordination anormale et des hallucinations (voir rubrique 4.8), ce qui peut
avoir une influence sur l'aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines.
4.8
Effets indésirables
Les effets indésirables chez les patients recevant Ranexa sont généralement d’intensité légère à
modérée et apparaissent en règle générale au cours des 2 premières semaines de traitement. Les effets
indésirables de Ranexa ont été rapportés au cours du programme de développement clinique de Phase
3, lesquels ont inclus un total de 1 030 patients atteints d’angor chronique et traités par Ranexa.
32
Les événements indésirables jugés au moins potentiellement liés au traitement sont énumérés ci-
dessous par classe de systèmes d’organes et par fréquence absolue. Les fréquences sont définies selon
la convention suivante : très fréquente (≥ 1/10), fréquente (≥ 1/100 ; < 1/10), peu fréquente
(≥ 1/1 000 ; < 1/100), rare (≥ 1/10 000 ; < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000).
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Peu fréquent :
anorexie, diminution de l’appétit, déshydratation.
Rare :
hyponatrémie
Affections psychiatriques
Peu fréquent :
anxiété, insomnie, état confusionnel, hallucinations.
Rare :
désorientation.
Affections du système nerveux
Fréquent :
sensations vertigineuses, céphalées.
Peu fréquent :
léthargie, syncopes, hypoesthésie, somnolence, tremblements, vertiges orthostatiques,
paresthésie.
Rare :
amnésie, état de conscience altéré, perte de conscience, coordination anormale, trouble de la
démarche, parosmie.
Fréquence indéterminée :
myoclonie.
Affections oculaires
Peu fréquent :
vision trouble, troubles de la vue, diplopie.
Affections de l’oreille et du labyrinthe
Peu fréquent :
vertiges, acouphènes.
Rare :
altération de l’audition.
Affections vasculaires
Peu fréquent :
bouffées de chaleur, hypotension.
Rare :
refroidissement des extrémités, hypotension orthostatique.
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Peu fréquent :
dyspnée, toux, épistaxis.
Rare :
sensation de boule pharyngée.
Affections gastro-intestinales
Fréquent :
constipation, vomissements, nausées.
Peu fréquent :
douleurs abdominales, sécheresse buccale, dyspepsie, météorisme, maux d’estomac.
Rare :
pancréatite, duodénite érosive, hypoesthésie buccale.
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Peu fréquent :
prurit, hyperhidrose.
Rare :
angio-œdème, dermatite allergique, urticaire, sueurs froides, érythème.
Affections musculo-squelettiques et systémiques
Peu fréquent :
douleurs dans les extrémités, crampes musculaires, œdème articulaire, faiblesse
musculaire.
Affections du rein et des voies urinaires
Peu fréquent :
dysurie, hématurie, chromaturie.
Rare :
insuffisance rénale aigüe, rétention urinaire.
Affections des organes de reproduction et du sein
Rare :
troubles de l’érection.
33
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquent :
asthénie.
Peu fréquent :
fatigue, œdème périphérique.
Investigations
Peu fréquent :
augmentation de la créatinine sanguine, augmentation de l’urée sanguine, allongement
de l’intervalle QT corrigé, augmentation de la numération plaquettaire ou du nombre de
globules blancs, perte pondérale.
Rare :
élévation des enzymes hépatiques.
L'étude MERLIN-TIMI 36 a généralement montré un profil des effets indésirables similaire. Dans
cette étude à long terme, des cas d’insuffisance rénale aigue ont également été rapportés avec une
incidence inférieure à 1% chez les patients traités par placebo et ceux traités par ranolazine. Les
évaluations menées sur des patients présentant un risque potentiellement élevé d’apparition d’effets
indésirables en cas de traitement par des antiangoreux (ex. patients diabétiques, insuffisants cardiaques
de classe I et II ou atteints de BPCO) ont confirmé que ces pathologies n’étaient pas associées à une
augmentation cliniquement significative de la fréquence des effets indésirables.
Une augmentation de l’incidence des événements indésirables a été observée parmi les patients traités
par ranolazine dans l’étude RIVER-PCI (voir rubrique 5.1) où les patients avec revascularisation
incomplète après intervention coronarienne percutanée ont été traités avec la ranolazine jusqu’à 1000
mg deux fois par jour ou le placebo pendant environ 70 semaines. Dans cette étude, la proportion des
cas d’insuffisance cardiaque congestive a été plus élevée dans le groupe ranolazine (2.2 % vs 1.0 %
avec le placebo). De même, les accidents ischémiques transitoires sont survenus plus fréquemment
chez les patients traités avec 1000 mg de ranolazine deux fois par jour par rapport au placebo (1.0 %
vs 0.2 %, respectivement) ; cependant, l'incidence des accidents vasculaires cérébraux a été similaire
entre les groupes de traitement (ranolazine 1.7 % vs placebo 1.5 %).
Sujet âgé, insuffisance rénale et faible poids corporel : en général, les effets indésirables ont été
observés plus fréquemment chez les patients âgés et chez les patients insuffisants rénaux. Cependant,
le type d'événements parmi ces sous-groupes était similaire à ceux observés dans la population
générale. Parmi celles les plus fréquemment rapportées, les réactions suivantes ont été observées plus
fréquemment avec Ranexa (fréquences corrigées par les valeurs sous placebo) chez le sujet âgé
(≥ 75 ans) que chez les patients plus jeunes (< 75 ans) : constipation (8 % vs 5 %), nausées (6 % vs
3 %), hypotension (5 % vs 1 %) et vomissements (4 % vs 1 %).
Chez les insuffisants rénaux légers ou modérés (clairance de la créatinine
≥
30-80 ml/min) par rapport
aux patients dont la fonction rénale était normale (clairance de la créatinine > 80 ml/min), les
événements les plus fréquemment rapportés et leurs fréquences corrigées par les valeurs sous placebo
étaient les suivantes : constipation (8 % vs 4 %), vertiges (7 % vs 5 %) et nausées (4 % vs 2 %).
En général, le type et la fréquence des effets indésirables rapportés chez les patients à faible poids
corporel (≤ 60 kg) étaient similaires à ceux observés chez les patients à poids corporel plus élevé
(> 60 kg) ; cependant, les fréquences corrigées par les valeurs de placebo des effets indésirables
fréquents suivants étaient supérieures chez les patients à faible poids corporel que chez les patients à
poids corporel plus élevé : nausées (14 % vs 2 %), vomissements (6 % vs 1 %) et hypotension (4 % vs
2 %).
Données biologiques : de faibles augmentations cliniquement non-significatives et réversibles de la
créatinine sérique ont été observées chez les sujets sains et les patients traités par Ranexa. Aucune
toxicité rénale n’était liée à ces résultats. Une étude sur la fonction rénale portant sur des volontaires
sains a montré une réduction de la clairance de la créatinine sans changement de la filtration
glomérulaire en faveur d’une inhibition de la sécrétion tubulaire rénale de la créatinine.
Déclaration des effets indésirables suspectés
34
La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle
permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ risque du médicament. Les professionnels de
santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration – voir
Annexe V.
4.9
Surdosage
Une étude de tolérance des doses élevées per os chez des patients atteints d’angor a montré que
l’incidence des vertiges, nausées et vomissements augmentait selon un schéma dose-dépendant. Outre
ces effets indésirables, la diplopie, la léthargie et la syncope ont été observées au cours d’une étude de
surdosage par voie intraveineuse menée chez des volontaires sains. En cas de surdosage, une
surveillance étroite du patient, ainsi qu’un traitement symptomatique et des mesures thérapeutiques
adaptées sont recommandés.
La liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %. Par conséquent, une
clairance complète par hémodialyse est improbable.
D'après l’expérience après commercialisation, des cas de surdosages intentionnels de Ranexa utilisé
seul ou en association avec d'autres médicaments avec une évolution fatale ont été rapportés.
5.
5.1
PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES
Propriétés pharmacodynamiques
Classe pharmacothérapeutique : autres médicaments pour le cœur, code ATC : C01EB18
Mécanisme d’action : le mécanisme d’action de la ranolazine est pour sa grande part inconnu. Il est
possible que la ranolazine ait des effets antiangoreux par inhibition du courant sodique tardif dans les
cellules cardiaques, ce qui a pour conséquence une réduction de l’accumulation du sodium
intracellulaire et donc une diminution de la surcharge calcique intracellulaire. On pense que la
ranolazine, par son action sur la diminution du courant sodique tardif, réduit ces déséquilibres ioniques
intracellulaires au cours de l’ischémie. On pense que cette réduction de la surcharge calcique cellulaire
améliore la relaxation myocardique et donc diminue la rigidité diastolique du ventricule gauche. Des
preuves cliniques de l’inhibition du courant sodique tardif par la ranolazine ont été obtenues au cours
d’une étude en ouvert sur 5 patients atteints d’un syndrome du QT long (LQT3 avec mutation génique
∆KPQ
SCN5A) ayant montré une réduction significative de l’intervalle QTc et une amélioration de la
relaxation diastolique.
Ces effets ne dépendent des changements ni du rythme cardiaque, ni de la pression sanguine, ni de la
vasodilatation.
Effets pharmacodynamiques
Effets hémodynamiques : des études contrôlées portant sur des patients traités soit par ranolazine
seule, soit par ranolazine associée à d’autres antiangoreux ont montré une baisse minime du rythme
cardiaque moyen (< 2 battements par minute) et de la pression sanguine systolique moyenne
(< 3 mm Hg).
Effets électrocardiographiques : on a observé des augmentations liées à la dose et aux concentrations
plasmatiques de l’intervalle QTc (environ 6 ms à 1000 mg deux fois par jour), des réductions de
l’amplitude de l’onde T et, dans certain cas, des crochetages de l’onde T chez des patients traités par
Ranexa. On pense que ces effets de la ranolazine sur l’électrocardiogramme de surface sont dus à
l’inhibition du courant potassique à rectification rapide, allongeant le potentiel d'action ventriculaire et
à l'inhibition du courant sodique tardif, réduisant le potentiel d’action ventriculaire. Une analyse en
population portant sur des données issues de 1 308 patients et volontaires sains a montré une
augmentation moyenne du QTc par rapport aux valeurs initiales de 2,4 ms par 1000 ng/ml de
concentration plasmatique de ranolazine. Cette valeur concorde avec les données issues d’études
cliniques pivots qui ont montré qu’après des doses comprises entre 500 et 750 mg deux fois par jour,
35
le QTcF (formule de Fridericia) différait en moyenne des valeurs initiales de 1,9 et 4,9 ms,
respectivement. La pente est plus forte chez les patients présentant une insuffisance hépatique
cliniquement significative.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %).
Aucun effet proarythmique n’a été observé au cours de l’étude MERLIN-TIMI 36 chez les
3 162 patients traités par Ranexa (résultats fondés sur un enregistrement holter de 7 jours). On a
observé une fréquence significativement plus faible des arythmies chez les patients traités par Ranexa
(80%) par rapport à ceux sous placebo (87%), y compris de la tachycardie ventriculaire
≥
8 battements
(5 % contre 8 %).
Efficacité et sécurité clinique : les études cliniques ont montré l’efficacité et la sécurité de Ranexa
dans le traitement des patients atteints d’angor chronique lorsque le produit était utilisé en
monothérapie ou lorsque le bénéfice des autres antiangoreux était sous-optimal.
Au cours de l’étude pivot CARISA, Ranexa a été associé à un traitement soit par aténolol 50 mg une
fois par jour, soit par amlodipine 5 mg une fois par jour, soit par diltiazem 180 mg une fois par jour.
Huit cent vingt-trois patients (23 % de femmes) ont été randomisés et ont reçu soit 12 semaines de
traitement par Ranexa 750 mg deux fois par jour ou 1000 mg deux fois par jour, soit le placebo.
Ranexa a montré une plus grande efficacité que le placebo dans l’allongement du temps d’effort au
creux plasmatique jusqu'à 12 semaines aux deux doses étudiées lorsqu'il était utilisé en tant que
traitement d'appoint. Cependant, on n’a observé aucune différence de durée de l’effort entre les deux
doses (24 secondes par rapport au placebo ; p
≤
0,03).
Ranexa a permis une diminution significative du nombre de crises d’angor par semaine et de la
consommation de nitroglycérine d’action brève par rapport au placebo. On n’a observé aucun
phénomène de tolérance à la ranolazine au cours du traitement, ni aucun effet rebond des crises
d’angor après un arrêt brutal du traitement. L’amélioration de la durée d’effort chez les femmes était
d’environ 33 % celle des hommes à une dose de 1000 mg deux fois par jour. Les hommes et les
femmes ont néanmoins montré des réductions similaires dans la fréquence des crises d’angor et dans
la consommation de nitroglycérine. Étant donné que les effets indésirables de Ranexa sont dose-
dépendants et qu'une efficacité similaire est observée à 750 mg et 1000 mg deux fois par jour, une
dose maximale de 750 mg deux fois par jour est recommandée.
Au cours d’une seconde étude intitulée ERICA, Ranexa a été associé à un traitement par amlodipine
10 mg une fois par jour (la dose maximale autorisée). Cinq cent soixante-cinq patients ont été
randomisés et ont reçu une dose d'attaque de Ranexa 500 mg deux fois par jour ou de placebo pendant
1 semaine, suivie par 6 semaines de traitement par Ranexa 1000 mg deux fois par jour ou par placebo
avec traitement concomitant par amlodipine 10 mg une fois par jour. De plus, des nitrates d’action
prolongée ont été administrés à 45 % de la population étudiée. Ranexa a permis une diminution
significative du nombre de crises d’angor par semaine (p = 0,028) et de la consommation de
nitroglycérine d’action brève (p = 0,014) par rapport au placebo. Le nombre moyen de crises d’angor
et de la consommation de comprimés de nitroglycérine a diminué de un par semaine.
Au cours de l’étude pivot de détermination de dose intitulée MARISA, la ranolazine a été utilisée en
monothérapie. Cent quatre-vingt-onze patients ont été randomisés et ont reçu soit un traitement par
Ranexa 500 mg deux fois par jour, 1000 mg deux fois par jour ou 1500 mg deux fois par jour, soit la
forme placebo correspondante pendant 1 semaine selon un schéma croisé. Ranexa a montré des
résultats significativement supérieurs à ceux du placebo dans l'allongement du temps d’effort, du délai
d’apparition de l’angor et du délai d’apparition du sous-décalage du segment ST de 1 mm à toutes les
doses étudiées avec une relation dose-réponse observée. Une amélioration de la durée de l'effort était
36
statistiquement significative par rapport au placebo pour les trois doses de ranolazine (de 24 secondes
avec la dose de 500 mg deux fois par jour jusqu'à 46 secondes avec la dose de 1500 mg deux fois par
jour), prouvant l'existence d'une réponse dose-dépendante. Au cours de cette étude, la durée d’effort
était plus longue dans le groupe sous 1500 mg ; néanmoins, on a observé une augmentation
disproportionnelle des effets indésirables d'où l'interruption d'études supplémentaires sur la dose de
1500 mg.
Au cours d’une vaste étude de mortalité (MERLIN-TIMI 36) portant sur 6 560 patients atteints d'un
SCA avec angor instable/infarctus du myocarde sans sus-décalage ST (UA/NSTEMI), aucune
différence n’a été observée entre Ranexa et le placebo ni dans le risque de mortalité toutes causes
confondues (risque relatif ranolazine:placebo 0,99), ni dans la mort subite cardiaque (risque relatif
ranolazine:placebo 0,87), ni dans la fréquence des arythmies symptomatiques documentées (3,0 %
contre 3,1 %), lorsque Ranexa était associé à un traitement médical standard (comprenant bêta-
bloquants, inhibiteurs du canal calcique, nitrates, anti-plaquettaires, hypolipidémiants et inhibiteurs de
l’ECA). Environ la moitié des patients de l’étude MERLIN-TIMI 36 présentaient des antécédents
d'angor. Les résultats ont montré que la durée d'effort était plus longue de 31 secondes chez les
patients sous ranolazine comparé aux patients sous placebo (p = 0,002). Le questionnaire SAQ (Seattle
Angina Questionnaire)
a montré des effets significatifs sur plusieurs dimensions, y compris la
fréquence des angors (p < 0,001), par rapport aux patients traités par placebo.
Seule une petite proportion de patients non-Caucasiens a été incluse dans les études cliniques
contrôlées ; par conséquent, il n’est pas possible de tirer des conclusions sur l’effet et la sécurité du
produit chez les personnes non-Caucasiennes.
Dans une étude de phase 3 « event-driven », en double aveugle, contrôlée versus placebo (RIVER-
PCI) portant sur 2604 patients âgés de plus de 18 ans ayant des antécédents d’angor chronique avec
revascularisation incomplète après une intervention coronaire percutanée (ICP) dont la dose a été
augmentée à 1000 mg deux fois par jour (dosage non approuvé dans le RCP en vigueur).
Aucune différence significative portant sur le critère principal composite d’évaluation (délai avant la
première survenue de revascularisation due à l’ischémie ou d’hospitalisation due à l’ischémie sans
revascularisation) n’a été observée entre les groupes ranolazine (26.2%) et placebo (28.3%) (risque
relatif 0.95, intervalle de confiance 95% : 0.82-1.10, p=0.48). Le risque de mortalité toutes causes, de
décès d’origine cardiovasculaire ou d’événements cardiovasculaires majeurs (ECVM) et
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a été similaire entre les groupes de traitement dans la
population totale ; cependant, les ECVM ont été plus fréquemment rapportés chez les patients de plus
de 75 ans traités par ranolazine par rapport au placebo (17.0% vs 11.3%, respectivement). De plus, il y
a eu une augmentation numérique de la mortalité toutes causes confondues chez les patients de plus de
75 ans (9.2 % vs 5.1 %, p = 0.074).
5.2
Propriétés pharmacocinétiques
Après administration orale de Ranexa le pic de concentration plasmatique (C
max
) est typiquement
observé entre 2 et 6 heures. L’état d’équilibre est généralement atteint dans les 3 jours avec une prise
deux fois par jour.
Absorption : la biodisponibilité absolue moyenne de la ranolazine après administration orale de
comprimés de ranolazine à libération immédiate était comprise entre 35 et 50 % avec une forte
variabilité inter-individuelle. L'exposition à Ranexa augmente plus que proportionnellement à la dose.
On observe une augmentation de facteur 2,5 à 3 de l'ASC à l'état d'équilibre avec une augmentation de
la dose de 500 mg à 1000 mg deux fois par jour. Au cours d’une étude pharmacocinétique portant sur
des volontaires sains, la C
max
à l’équilibre était, en moyenne, d’environ 1770 (écart-type 1040) ng/ml et
l’ASC
0-12
à l’équilibre était, en moyenne de 13 700 (écart-type 8290) ng x h/ml suite à une dose de
500 mg deux fois par jour. La prise d’aliments n’a eu d’influence ni sur la vitesse, ni sur l’ampleur de
l’absorption de la ranolazine.
37
Distribution : la liaison de la ranolazine aux protéines plasmatiques est d’environ 62 %,
principalement à l’alpha-1 glycoprotéine acide et faiblement à l'albumine. Le volume de distribution à
l’équilibre (V
ss
) moyen est d’environ 180 L.
Élimination : l'élimination de la ranolazine se fait principalement par métabolisme. Moins de 5 % de la
dose est éliminée sous forme inchangée dans les urines et dans les selles. Suite à une administration
per os d’une dose unique de 500 mg de [
14
C]-ranolazine à des sujets sains, 73 % de la radioactivité a
été récupérée dans les urines et 25 % dans les selles.
La clairance de la ranolazine est dose-dépendante diminuant quand la dose augmente. La demi-vie
d’élimination est d’environ 2–3 heures après administration intraveineuse. En raison d’une cinétique
d’élimination non linéaire, la demi-vie terminale à l’équilibre après administration per os de ranolazine
est d’environ 7 heures.
Biotransformation : la ranolazine subit un métabolisme rapide et important. Chez le jeune adulte, 13 %
de la radioactivité de la ranolazine est retrouvée dans le plasma suite à une dose per os unique de
500 mg de [
14
C]-ranolazine. Un grand nombre de métabolites ont été identifiés dans le plasma humain
(47 métabolites), dans l’urine (> 100 métabolites) et dans les selles (25 métabolites). Quatorze voies
principales ont été identifiées, parmi lesquelles la O-déméthylation et la N-désalkylation
principalement. Les études
in vitro
utilisant des microsomes hépatiques humains indiquent que la
ranolazine est principalement métabolisée par le CYP3A4, mais également par le CYP2D6. À 500 mg
deux fois par jour, les sujets déficients en activité CYP2D6 (métaboliseurs lents, ML) montraient une
ASC plus élevée que chez les sujets ayant une capacité métabolique du CYP2D6 (métaboliseurs
rapides). La différence correspondant à la dose de 1000 mg deux fois par jour était de 25 %.
Populations spécifiques
L’influence de divers paramètres sur la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée au cours
d'une évaluation pharmacocinétique en population portant sur 928 patients angineux et sujets sains.
Effets dus au sexe : le sexe des sujets n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques.
Sujet âgé : l’âge seul n’a eu aucun effet cliniquement significatif sur les paramètres
pharmacocinétiques. Néanmoins, il est possible de voir une augmentation de l'exposition à la
ranolazine chez le sujet âgé, en raison d’une diminution de la fonction rénale liée à l'âge.
Poids corporel : par rapport aux sujets pesant 70 kg, on a estimé que l'exposition était d'environ
1,4 fois plus forte chez les sujets pesant 40 kg.
Insuffisance cardiaque congestive : on a estimé que l’insuffisance cardiaque congestive (NYHA III et
IV) entraînait des concentrations plasmatiques environ 1,3 plus élevées.
Insuffisance rénale : au cours d’une étude évaluant l’influence de la fonction rénale sur la
pharmacocinétique de la ranolazine, l’ASC de la ranolazine était en moyenne de 1,7 à 2 fois plus
élevée chez les sujets atteints d’insuffisance rénale légère, modérée et sévère que chez les sujets dont
la fonction rénale était normale. On a observé une grande variabilité inter-individuelle de l’ASC chez
les sujets insuffisants rénaux. Plus la fonction rénale diminuait, plus l’ASC des métabolites
augmentait. L’ASC d’un métabolite pharmacologiquement actif de la ranolazine était 5 fois plus
élevée chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère.
Au cours d’une analyse pharmacocinétique de population, on a estimé que l'exposition à la ranolazine
augmentait selon un facteur de 1,2 chez les sujets atteints d'insuffisance rénale modérée (clairance de
la créatinine de 40 ml/min). On a estimé que l’exposition à la ranolazine augmentait selon un facteur
de 1,3 à 1,8 chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de
10-30 ml/min).
38
L’influence de la dialyse sur la pharmacocinétique de la ranolazine n’a pas été évaluée.
Insuffisance hépatique : la pharmacocinétique de la ranolazine a été évaluée chez des patients atteints
d’insuffisance hépatique légère ou modérée. Il n'existe pas de données chez les patients atteints
d'insuffisance hépatique sévère. L’aire sous la courbe de la ranolazine restait inchangée chez les
patients atteints d’insuffisance hépatique légère mais augmentait selon un facteur de 1,8 chez les
patients atteints d'insuffisance modérée. L’allongement de l’intervalle QT était plus prononcé chez ces
patients.
Population pédiatrique : les paramètres pharmacocinétiques de la ranolazine n’ont pas été étudiés dans
la population pédiatrique (< 18 ans).
5.3
Données de sécurité préclinique
Les effets indésirables suivants ont été observés chez l’animal à des expositions semblables à celles de
l’homme mais non rapportés au cours des essais cliniques : la ranolazine a été associée à des
convulsions et à une augmentation de la mortalité chez le rat et chez le chien à des concentrations
plasmatiques environ 3 fois plus fortes que celles obtenues avec la dose clinique maximale proposée.
Les études de toxicité chronique menées chez le rat ont indiqué que le traitement était associé à des
changements de la fonction surrénalienne à des expositions légèrement plus élevées que celles
observées en clinique. Cet effet est associé à une augmentation des concentrations plasmatiques en
cholestérol. Aucun changement similaire n’a été identifié chez l’être humain. Aucun effet sur l’axe
corticosurrénal n’a été noté chez l’être humain.
Les études de carcinogénicité à long terme des doses de ranolazine jusqu’à 50 mg/kg/jour
(150 mg/m²/jour) chez la souris et 150 mg/kg/jour (900 mg/m²/jour) chez le rat n’ont montré aucune
augmentation significative de l’apparition des tumeurs, tout type confondu. Ces doses correspondent
respectivement à 0,1 et 0,8 fois la dose humaine maximale recommandée de 2 grammes sur une base
en mg/m² et correspondent aux doses maximales tolérées chez ces espèces.
Chez les rats mâles et femelles, l'administration orale de ranolazine ayant induit des expositions (ASC)
3,6 fois ou 6,6 fois plus élevées qu’attendues dans l’espèce humaine, respectivement, n'a eu aucun
effet sur la fertilité.
Des études de toxicité embryofœtale ont été menées chez le rat et le lapin : aucun effet n'a été observé
chez le fœtus de lapin lorsque la mère était exposée à des concentrations (ASC) de ranolazine
plasmatique comparables à celles attendues dans l’espèce humaine. Chez le rat, aucun effet sur les
fœtus n'a été observé chez les mères exposées à des niveaux 2 fois plus élevés (ASC) que chez
l'homme, alors qu'une diminution du poids du fœtus et une croissance réduite des os ont été observées
lorsque l'exposition des mères était de 7,5 fois supérieure à celle obtenue dans l’espèce humaine. La
mortalité postnatale des ratons n'a pas été notée lorsque l'exposition des mères allaitantes a été 1,3 fois
supérieure à celle attendue dans l’espèce humaine, alors qu'une mortalité postnatale 3 fois plus élevée
a été enregistrée, simultanément à la mise en évidence d'excrétion de ranolazine dans le lait chez les
rattes. Aucun effet indésirable chez les rats nouveau-nés n'a été observé à des niveaux d'exposition
similaires à ceux observés dans l’espèce humaine.
6.
6.1
DONNEES PHARMACEUTIQUES
Liste des excipients
Excipients de tous les comprimés de ranolazine à libération prolongée :
Cire de carnauba
Hypromellose
Stéarate de magnésium
Copolymère acide méthacrylique-acrylate d'éthyle (1:1)
39
Cellulose microcristalline
Hydroxyde de sodium
Dioxyde de titane
Autres excipients pour les comprimés de 750 mg :
Glycérol triacétate
Lactose monohydraté
Bleu n° 1/laque aluminique de bleu brillant FCF (E133) et jaune n° 5/laque aluminique de tartrazine
(E102).
6.2
Incompatibilités
Sans objet
6.3
Durée de conservation
Plaquettes thermoformées : 5 ans
Flacon : 4 ans
6.4
Précautions particulières de conservation
Pas de précautions particulières de conservation.
6.5
Nature et contenu de l’emballage extérieur
Plaquettes thermoformées [PVC/PVDC/Aluminium] de 15 ou 20 comprimés. Chaque boîte contient
2, 3 ou 5 plaquettes (30, 60 ou 100 comprimés) ou un flacon [HDPE] de 60 comprimés.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
6.6
Précautions particulières d’élimination
Pas d’exigences particulières
7.
TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
8.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/005
EU/1/08/462/006
EU/1/08/462/011
EU/1/08/462/012
9.
DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE
L’AUTORISATION
Date de première autorisation : 09 juillet 2008
Date du dernier renouvellement : 06 Mars 2013
40
10.
DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne du médicament
http://www.ema.europa.eu.
41
ANNEXE II
A.
B.
C.
D.
FABRICANT(S) RESPONSABLE(S) DE LA LIBERATION
DES LOTS
CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET
D’UTILISATION
AUTRES CONDITIONS ET OBLIGATIONS DE
L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
CONDITIONS OU RESTRICTIONS EN VUE D’UNE
UTILISATION SURE ET EFFICACE DU MEDICAMENT
42
A.
FABRICANT(S) RESPONSABLE(S) DE LA LIBERATION DES LOTS
Nom et adresse du fabricant responsable de la libération des lots
Menarini - Von Heyden GmbH
Leipziger Straße 7-13
01097 Dresden
Allemagne
ou
Berlin-Chemie AG
Glienicker Weg 125
12489 Berlin
Allemagne
La notice du médicament devra mentionner le nom et l’adresse du fabricant responsable de la
libération du lot concerné.
B.
CONDITIONS OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET D’UTILISATION
Médicament soumis à prescription médicale.
C.
AUTRES CONDITIONS ET OBLIGATIONS DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHE
•
Rapports périodiques actualisés de sécurité (PSURs)
Les exigences relatives à la soumission des PSURs pour ce médicament sont définies dans la liste des
dates de référence pour l’Union (liste EURD) prévue à l’article 107 quater, paragraphe 7, de la
directive 2001/83/CE et ses actualisations publiées sur le portail web européen des médicaments.
D.
CONDITIONS OU RESTRICTIONS EN VUE D’UNE UTILISATION SURE ET
EFFICACE DU MEDICAMENT
•
Plan de gestion des risques (PGR)
Le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché réalisera les activités et interventions requises
décrites dans le PGR adopté et présenté dans le Module 1.8.2 de l’autorisation de mise sur le marché,
ainsi que toutes les actualisations ultérieures adoptées du PGR.
Un PGR actualisé sera soumis tous les trois ans.
Lorsque la soumission d’un PSUR coïncide avec l’actualisation d’un PGR, les deux documents
doivent être soumis en même temps.
De plus, un PGR actualisé doit être soumis :
•
A la demande de l’Agence Européenne des Médicaments ;
•
Dès lors que le système de gestion des risques est modifié, notamment en cas de réception de
nouvelles informations pouvant entraîner un changement significatif du profil bénéfice/risque,
ou lorsqu’une étape importante (pharmacovigilance ou minimisation du risque) est franchie.
43
ANNEXE III
ETIQUETAGE ET NOTICE
44
A. ETIQUETAGE
45
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTERIEUR ET SUR LE
CONDITIONNEMENT PRIMAIRE
Boîte contenant des plaquettes thermoformées ou boîte contenant un flacon (PEHD) et l'étiquette du
flacon.
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 375 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
COMPOSITION EN SUBSTANCE(S) ACTIVE(S)
Chaque comprimé à libération prolongée contient 375 mg de ranolazine.
3.
LISTE DES EXCIPIENTS
4.
FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU
30 comprimés à libération prolongée
60 comprimés à libération prolongée
100 comprimés à libération prolongée
5.
MODE ET VOIE(S) D’ADMINISTRATION
Voie orale.
Comprimés à avaler tels quels. Ne pas mâcher.
Lire la notice avant utilisation.
6.
MISE EN GARDE SPECIALE INDIQUANT QUE LE MEDICAMENT DOIT ETRE
CONSERVE HORS DE VUE ET DE PORTEE DES ENFANTS
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
7.
AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPECIALE(S), SI NECESSAIRE
8.
EXP
9.
DATE DE PEREMPTION
PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION
46
10.
PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION DES MEDICAMENTS NON
UTILISES OU DES DECHETS PROVENANT DE CES MEDICAMENTS S’IL Y A
LIEU
11.
NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
12.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/001
EU/1/08/462/002
EU/1/08/462/007
EU/1/08/462/008
13.
Lot
14.
NUMERO DU LOT
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE
Médicament soumis à prescription médicale
15.
INDICATIONS D’UTILISATION
16.
INFORMATIONS EN BRAILLE
Ranexa 375 mg
17.
IDENTIFIANT UNIQUE - CODE-BARRES 2D
code-barres 2D portant l'identifiant unique inclus.
18.
IDENTIFIANT UNIQUE - DONNÉES LISIBLES PAR LES HUMAINS
PC: {numéro}
SN: {numéro}
NN: {numéro}
47
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMEES OU LES FILMS THERMOSOUDES
Plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium)
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 375 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
NOM DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International O.L. S.A.
3.
EXP
4.
Lot
5.
AUTRES
NUMERO DU LOT
DATE DE PEREMPTION
Symbole Soleil/ Lune
48
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTERIEUR ET SUR LE
CONDITIONNEMENT PRIMAIRE
Boîte contenant des plaquettes thermoformées ou boîte contenant un flacon (PEHD) et l'étiquette du
flacon.
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 500 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
COMPOSITION EN SUBSTANCE(S) ACTIVE(S)
Chaque comprimé à libération prolongée contient 500 mg de ranolazine.
3.
LISTE DES EXCIPIENTS
4.
FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU
30 comprimés à libération prolongée
60 comprimés à libération prolongée
100 comprimés à libération prolongée
5.
MODE ET VOIE(S) D’ADMINISTRATION
Voie orale.
Comprimés à avaler tels quels. Ne pas mâcher.
Lire la notice avant utilisation.
6.
MISE EN GARDE SPECIALE INDIQUANT QUE LE MEDICAMENT DOIT ETRE
CONSERVE HORS DE VUE ET DE PORTEE DES ENFANTS
Tenir hors de la vue et de la portée.
7.
AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPECIALE(S), SI NECESSAIRE
8.
EXP
9.
DATE DE PEREMPTION
PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION
49
10.
PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION DES MEDICAMENTS NON
UTILISES OU DES DECHETS PROVENANT DE CES MEDICAMENTS S’IL Y A
LIEU
11.
NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
12.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/003
EU/1/08/462/004
EU/1/08/462/009
EU/1/08/462/010
13.
Lot
14.
NUMERO DU LOT
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE
Médicament soumis à prescription médicale
15.
INDICATIONS D’UTILISATION
16.
INFORMATIONS EN BRAILLE
Ranexa 500 mg
17.
IDENTIFIANT UNIQUE - CODE-BARRES 2D
code-barres 2D portant l'identifiant unique inclus.
18.
IDENTIFIANT UNIQUE - DONNÉES LISIBLES PAR LES HUMAINS
PC: {numéro}
SN: {numéro}
NN: {numéro}
50
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMEES OU LES FILMS THERMOSOUDES
Plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium)
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 500 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
NOM DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International O.L. S.A.
3.
EXP
4.
Lot
5.
AUTRES
NUMERO DU LOT
DATE DE PEREMPTION
Symbole Soleil/Lune
51
MENTIONS DEVANT FIGURER SUR L’EMBALLAGE EXTERIEUR ET SUR LE
CONDITIONNEMENT PRIMAIRE
Boîte contenant des plaquettes thermoformées ou boîte contenant un flacon (PEHD) et l'étiquette du
flacon.
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 750 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
COMPOSITION EN SUBSTANCE(S) ACTIVE(S)
Chaque comprimé à libération prolongée contient 750 mg de ranolazine.
3.
LISTE DES EXCIPIENTS
Contient du colorant E102 et du lactose ; consulter la notice pour plus d’informations.
4.
FORME PHARMACEUTIQUE ET CONTENU
30 comprimés à libération prolongée
60 comprimés à libération prolongée
100 comprimés à libération prolongée
5.
MODE ET VOIE(S) D’ADMINISTRATION
Voie orale.
Comprimés à avaler tels quels. Ne pas mâcher.
Lire la notice avant utilisation.
6.
MISE EN GARDE SPECIALE INDIQUANT QUE LE MEDICAMENT DOIT ETRE
CONSERVE HORS DE VUE ET DE PORTEE DES ENFANTS
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
7.
AUTRE(S) MISE(S) EN GARDE SPECIALE(S), SI NECESSAIRE
8.
EXP
9.
DATE DE PEREMPTION
PRECAUTIONS PARTICULIERES DE CONSERVATION
52
10.
PRECAUTIONS PARTICULIERES D’ELIMINATION DES MEDICAMENTS NON
UTILISES OU DES DECHETS PROVENANT DE CES MEDICAMENTS S’IL Y A
LIEU
11.
NOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE
MARCHE
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
12.
NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
60 comprimés sous plaquette thermoformée
60 comprimés en flacon
30 comprimés sous plaquette thermoformée
100 comprimés sous plaquette thermoformée
EU/1/08/462/005
EU/1/08/462/006
EU/1/08/462/011
EU/1/08/462/012
13.
Lot
14.
NUMERO DU LOT
CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE
Médicament soumis à prescription médicale
15.
INDICATIONS D’UTILISATION
16.
INFORMATIONS EN BRAILLE
Ranexa 750 mg
17.
IDENTIFIANT UNIQUE - CODE-BARRES 2D
code-barres 2D portant l'identifiant unique inclus.
18.
IDENTIFIANT UNIQUE - DONNÉES LISIBLES PAR LES HUMAINS
PC: {numéro}
SN: {numéro}
NN: {numéro}
53
MENTIONS MINIMALES DEVANT FIGURER SUR LES PLAQUETTES
THERMOFORMEES OU LES FILMS THERMOSOUDES
Plaquettes thermoformées (PVC/PVDC/Aluminium)
1.
DENOMINATION DU MEDICAMENT
Ranexa 750 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
2.
NOM DU TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE
Menarini International O.L. S.A.
3.
EXP
4.
Lot
5.
AUTRES
Symbole Soleil/Lune
NUMERO DU LOT
DATE DE PEREMPTION
54
B. NOTICE
55
Notice : Information du patient
Ranexa 375 mg comprimés à libération prolongée
Ranexa 500 mg comprimés à libération prolongée
Ranexa 750 mg comprimés à libération prolongée
ranolazine
Veuillez lire attentivement l'intégralité de cette notice avant de prendre ce médicament car elle
contient des informations importantes pour vous.
-
-
-
-
Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de les relire.
Si vous avez d’autres questions, si vous avez un doute, demandez plus d’informations à votre
médecin ou à votre pharmacien.
Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes.Il
pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable parlez-en à votre médecin. Ceci s’applique aussi
à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Voir rubrique 4.
Que contient cette notice :
1. Qu’est-ce que Ranexa et dans quel cas est-il utilisé
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Ranexa
3. Comment prendre Ranexa
4. Quels sont les effets indésirables éventuels
5. Comment conserver Ranexa
6. Contenu de l’emballage et autres informations
1.
Qu’est ce que RANEXA et dans quel cas est il utilisé
Ranexa est un médicament que l’on utilise en association à d’autres médicaments pour traiter l’angine
de poitrine. L’angine de poitrine est une douleur ou une gêne dans la poitrine qui peut être ressentie à
divers endroits sur le haut du corps entre le cou et la partie supérieure de l’abdomen. L’angine de
poitrine est généralement provoquée par l’exercice ou un excès d’activité.
Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous vous
sentez moins bien.
2.
Quelles sont les informations à connaître avant de prendre RANEXA
Ne prenez jamais Ranexa
- si vous êtes allergique () à la ranolazine ou à l’un des autres composants contenus dans ce
médicament et cités sous la rubrique 6 de cette notice.
- si vous avez de sévères problèmes de reins.
- si vous avez des problèmes de foie modérés ou sévères.
- si vous utilisez des médicaments pour traiter les infections bactériennes (clarithromycine,
télithromycine), les infections fongiques (itraconazole, kétoconazole, lvoriconazole,
posaconazole), l’infection à HIV (inhibiteurs de la protéase), la dépression (néfazodone) ou les
troubles du rythme cardiaque (quinidine, dofétilide ou sotalol).
Avertissements et précautions
Adressez-vous à votre médecin avant de prendre Ranexa :
- si vous souffrez de problèmes de rein légers ou modérés.
- si vous souffrez de légers problèmes de foie.
- s'il vous est déjà arrivé d'avoir un électrocardiogramme (ECG) anormal.
- si vous êtes âgé(e).
- si votre poids est faible (moins de 60 kg).
56
-
si vous souffrez d’une insuffisance cardiaque.
Votre médecin pourra décider de vous donner une dose moins forte ou de prendre d’autres précautions
si nécessaire dans votre cas.
Utilisation d’autres médicaments et Ranexa
N'utilisez aucun des médicaments suivants si vous prenez Ranexa :
- certains médicaments servant à traiter les infections bactériennes (clarithromycine ou
télithromycine), les infections fongiques (itraconazole, kétoconazole, voriconazole ou
posaconazole), l’infection à HIV (inhibiteurs de la protéase), la dépression (néfazodone) ou les
troubles du rythme cardiaque (quinidine, dofétilide ou sotalol).
Parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien si vous prenez Ranexa et que vous utilisez :
- certains médicaments servant à traiter les infections bactériennes (érythromycine) ou une infection
fongique (fluconazole), un médicament contre le rejet de greffe (cyclosporine) ou si vous prenez
des comprimés pour le cœur comme le diltiazem ou le vérapamil. Ces médicaments peuvent
entraîner une augmentation du nombre d’effets secondaires comme les vertiges, les nausées ou les
vomissements, lesquels sont des effets secondaires possibles de Ranexa (voir rubrique 4). Il est
possible que votre médecin décide de diminuer vos doses de médicaments.
- des médicaments servant à traiter l’épilepsie ou tout autre trouble neurologique (ex. phénytoïne,
carbamazépine ou phénobarbital) ; de la rifampicine pour traiter une infection (ex. tuberculose) ou
un traitement à base de plantes contenant du millepertuis, car ces médicaments peuvent empêcher
Ranexa d'être efficace.
- des médicaments pour le cœur contenant de la digoxine ou du métoprolol, car il est possible que
votre médecin doive en changer la dose au cours de votre traitement par Ranexa.
- certains médicaments pour les allergies (ex. terfénadine, astémizole, mizolastine), les troubles du
rythme cardiaque (ex. disopyramide, procaïnamide) et la dépression (ex. imipramine, doxépine,
amitriptyline), car ces médicaments peuvent avoir un effet sur votre ECG.
- certains médicaments pour la dépression (bupropion), les psychoses, l'infection à VIH (efavirenz)
ou le cancer (cyclophosphamide).
- certains médicaments pour abaisser les taux élevés de cholestérol dans le sang (ex. simvastatine,
lovastatine, atorvastatine). Ces médicaments peuvent causer une douleur musculaire et une atteinte
musculaire. Votre médecin pourra décider de changer la dose de ces médicaments si vous êtes
traités par Ranexa.
- certains médicaments pour prévenir le rejet de greffe (ex. tacrolimus, ciclosporine, sirolimus,
évérolimus) étant donné que votre médecin peut décider de changer la dose de ces médicaments si
vous êtes traités par Ranexa.
Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez ou avez récemment pris ou pourriez prendre
tout autre médicament,
Aliments et boissons
Ranexa peut être pris au cours ou en dehors des repas. Ne pas boire de jus de pamplemousse au cours
d’un traitement par Ranexa.
Grossesse
Sauf indication contraire de votre médecin, vous ne devez pas prendre Ranexa si vous êtes enceinte.
Allaitement
Ne prenez pas Ranexa si vous allaitez. Demandez conseil à votre médecin si vous allaitez votre enfant.
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou plannifiez une grossesse
demandez conseil à votre médecin avant de prendre ce médicament.
Conduite de véhicules et utilisation de machines
Les effets de Ranexa sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines n’ont pas été
étudiés. Demandez conseil à votre médecin avant de conduire ou d’utiliser certains outils et machines.
57
Il est possible que Ranexa entraîne certains effets secondaires comme des sensations vertigineuses
(fréquents), une vision trouble (peu fréquente), un état confusionnel (peu fréquent) des hallucinations
(peu fréquentes), une vision double (peu fréquent), des problèmes de coordination (rare) qui peuvent
avoir un effet sur votre aptitude à conduire ou à utiliser certains outils et machines. Si vous ressentez
ce type de symptômes, ne conduisez, ni n'utilisez de machines avant leur disparition complète.
Les comprimés à libération prolongée de Ranexa 750 mg contiennent le colorant azoïque E102. Ce
colorant peut être à l’origine de réactions allergiques.
Les comprimés à libération prolongée de Ranexa 750 mg contiennent du lactose monohydraté. S’il est
arrivé que votre médecin ait détecté chez vous une intolérance à certains sucres, contactez-le avant de
prendre ce médicament.
Ce médicament contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par comprimé à libération prolongée,
c'est-à-dire qu’il est essentiellement ‘sans sodium’.
3.
Comment prendre RANEXA
Respectez toujours la posologie indiquée par votre médecin. En cas de doute, consultez votre médecin
ou votre pharmacien.
Avalez toujours les comprimés tels quels avec un verre d’eau. Ne pas écraser, sucer ou mâcher les
comprimés, ni les couper en deux, car la manière dont le médicament est libéré dans votre organisme
pourrait être changée.
La dose de départ chez l'adulte est d’un comprimé de 375 mg deux fois par jour. Après 2 à 4 semaines,
votre médecin pourra augmenter la dose pour obtenir l’effet recherché. La dose maximale de Ranexa
est de 750 mg deux fois par jour.
Il est important d’informer votre médecin si vous avez le moindre effet secondaire, comme des
vertiges, des nausées (envie de vomir) ou des vomissements. Votre médecin pourra diminuer la dose
ou, si ce n'est pas suffisant, interrompre le traitement par Ranexa.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
Les enfants et adolescents de moins de 18 ans ne doivent pas utiliser Ranexa.
Si vous avez pris plus de Ranexa que vous n’auriez dû
Si vous avez accidentellement pris trop de comprimés de Ranexa ou si vous avez pris une dose
supérieure à celle recommandée par votre médecin, contactez votre médecin immédiatement. Si votre
médecin est injoignable, dirigez-vous vers le service des urgences le plus proche. Prenez les
comprimés restants avec vous, ainsi que le flacon/plaquette et la boîte, afin que le personnel de
l'hôpital puisse connaître votre situation facilement.
Si vous oubliez de prendre Ranexa
Si vous oubliez de prendre une dose, prenez-la dès que vous vous rendez compte de votre oubli, à
moins qu’il soit bientôt l’heure de prendre votre prochaine dose (dans moins de 6 heures). Ne prenez
pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oublié de prendre.
4.
Quels sont les effets indésirables éventuels
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Si vous ressentez les symptômes suivants d'angio-œdème (maladie rare mais qui peut être sévère),
arrêtez de prendre Ranexa et contactez votre médecin immédiatement :
•
gonflement du visage, de la langue ou de la gorge
58
•
•
difficulté à avaler
urticaire ou difficulté à respirer
Informez votre médecin si vous ressentez des effets secondaires fréquents comme les vertiges, les
nausées (envie de vomir) ou les vomissements. Votre médecin pourra diminuer votre dose, voire
interrompre le traitement par Ranexa.
D’autres effets secondaires sont possibles, comme :
Effets secondaires fréquents (concernent 1 à 10 utilisateurs sur 100) :
constipation
vertiges
maux de tête
nausées (envie de vomir), vomissements
sensation de faiblesse
Effets secondaires peu fréquents (concernent 1 à 10 utilisateurs sur 1 000) :
trouble des sensations
anxiété, troubles du sommeil, état confusionnel, hallucinations
vision trouble, troubles de la vue
changements des sensations (toucher ou goût), tremblements, fatigue ou sensation de lenteur,
somnolence ou envie de dormir, être sur le point de s’évanouir ou perte de connaissance, vertiges
au passage en position debout
urines de couleur sombre, sang dans les urines, difficultés à uriner
déshydratation
difficultés à respirer, toux, saignements de nez
vision double
transpiration excessive, démangeaisons
sensation d'être bouffi(e) ou gonflé(e)
bouffées de chaleur, baisse de la pression sanguine
augmentation d’une substance appelée créatinine ou augmentation de l'urée dans votre sang,
augmentation du nombre de plaquettes sanguines ou de globules blancs, modifications du tracé de
l'électrocardiogramme (ECG)
gonflement au niveau des articulations, douleurs dans les extrémités
perte d’appétit et/ou perte de poids
crampes musculaires, faiblesse musculaire
sifflements dans les oreilles et/ou sensation de tournis
douleurs ou gêne à l'estomac, indigestion, sécheresse de la bouche ou flatulences (gaz)
Effets secondaires rares (concernent 1 à 10 utilisateurs sur 10 000) :
difficultés à uriner
données de laboratoire anormales pour le foie
insuffisance rénale aiguë
modification de l’odorat, engourdissement de la bouche ou des lèvres, problèmes d’audition
sueurs froides, érythème cutané
problèmes de coordination
baisse de la pression sanguine au passage en position debout
baisse ou perte de conscience
désorientation
sensation de froid dans les mains et les jambes
urticaire, réaction allergique sur la peau
impuissance
inaptitude à la marche du fait de déséquilibres
inflammation du pancréas ou des intestins
pertes de mémoire
sensation de boule pharyngée (gorge serrée)
59
baisse du taux de sodium dans le sang (hyponatrémie) pouvant entraîner la fatigue et confusion,
contractions musculaires, crampes et coma.
Effets secondaires de fréquence indéterminée (fréquence ne pouvant être estimée à partir des
données disponibles): Myoclonie
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien.
Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice. Vous
pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le système national de déclaration
figurant à l’annexe V. En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage
d'informations sur la sécurité de ce médicament.
5.
Comment conserver RANEXA
Tenir ce médicament hors de la vue et de la portée des enfants.
Ne pas utiliser ce médicament après la date de péremption mentionnée sur chaque plaquette de
comprimés, ainsi que sur l’extérieur de la boîte et du flacon après EXP.
Ce médicament ne requiert aucune précaution particulière de conservation.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l’environnement.
6.
Contenu de l’emballage et autres informations
Que contient Ranexa
La substance active de Ranexa est la ranolazine. Chaque comprimé contient 375 mg, 500 mg ou
750 mg de ranolazine.
Les autres composants sont : hypromellose, stéarate de magnésium, copolymère d’acide
méthacrylique-acrylate d’éthyle, cellulose microcristalline, hydroxyde de sodium, dioxyde de titane et
cire de carnauba.
Selon le dosage du comprimé, l’enrobage des comprimés contient également :
comprimé à 375 mg : macrogol, polysorbate 80, bleu n° 2/laque aluminique d’indigotine (E132)
comprimé à 500 mg : macrogol, talc, alcool polyvynilique hydrolysé, oxyde de fer jaune (E172),
oxyde de fer rouge (E172).
comprimé à 750 mg : glycérol triacétate, lactose monohydraté, bleu n° 1/laque aluminique de bleu
brillant FCF (E133) et jaune n° 5/laque aluminique de tartrazine (E102).
Qu’est-ce que Ranexa et contenu de l’emballage extérieur
Les comprimés à libération prolongée de Ranexa sont des comprimés de forme ovale.
Les comprimés à 375 mg sont bleu pâle et portent la mention 375 gravée sur une face.
Les comprimés à 500 mg sont orange clair et portent la mention 500 gravée sur une face.
Les comprimés à 750 mg sont vert pâle et portent la mention 750 gravée sur une face.
Ranexa est disponible en boîtes de plaquettes de 30, 60 ou 100 comprimés ou de flacons en plastique
de 60 comprimés. Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché
Menarini International Operations Luxembourg S.A.
60
1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg
Luxembourg
Fabricant
Menarini - Von Heyden GmbH
Leipziger Straße 7-13
01097 Dresden
Allemagne
ou
Berlin-Chemie AG
Glienicker Weg 125
12489 Berlin
Allemagne
Pour toute information concernant ce médicament, veuillez contacter le représentant local du titulaire
de l'autorisation de mise sur le marché.
België/Belgique/Belgien
Menarini Benelux NV/SA
Tél/Tel: + 32 (0)2 721 4545
България
“Берли½-Хеми/А.
Ме½ари½и България”
ЕООД
тел.:
+359 2 454 0950
Česká
republika
Berlin-Chemie/A.Menarini Ceska republika
s.r.o.
Tel: +420 267 199 333
Danmark
Menarini International Operations Luxembourg
S.A.
Tel: +352 264976
Lietuva
UAB “BERLIN-CHEMIE MENARINI
BALTIC”
Tel: +370 52 691 947
Luxembourg/Luxemburg
Menarini Benelux NV/SA
Tél/Tel: + 32 (0)2 721 4545
Magyarország
Berlin-Chemie/A. Menarini Kft.
Tel.: +36 17997320
Malta
Menarini International Operations
Luxembourg S.A.
Tel: +352 264976
Nederland
Menarini Benelux NV/SA
Tel: +32 (0)2 721 4545
Deutschland
Berlin-Chemie AG
Tel: +49 (0) 30 67070
Eesti
OÜ Berlin-Chemie Menarini Eesti
Tel: +372 667 5001
Ελλάδα
MENARINI HELLAS AE
Τηλ:
+30 210 8316111-13
Norge
Menarini International Operations
Luxembourg S.A.
Tlf: +352 264976
Österreich
A. Menarini Pharma GmbH.
Tel: +43 1 879 95 85-0
61
España
Laboratorios Menarini S.A.
Tel: +34-93 462 88 00
France
MENARINI France
Tél: +33 (0)1 45 60 77 20
Hrvatska
Berlin-Chemie Menarini Hrvatska d.o.o.
Tel: + 385 1 4821 361
Ireland
A. Menarini Pharmaceuticals Ltd
Tel: +353 1 284 6744
Ísland
Menarini International Operations
Luxembourg S.A.
Sími: +352 264976
Italia
A. Menarini Industrie Farmaceutiche
Riunite s.r.l.
Tel: +39-055 56801
Κύπρος
MENARINI HELLAS AE
Τηλ:
+30 210 8316111-13
Polska
Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. z o.o.
Tel.: +48 22 566 21 00
Portugal
A. Menarini Portugal – Farmacêutica, S.A.
Tel: +351 210 935 500
România
Berlin-Chemie A.Menarini S.R.L.
Tel: +40 211 232 34 32
Slovenija
Berlin-Chemie / A. Menarini
Distribution Ljubljana d.o.o.
Tel: +386 01 300 2160
Slovenská republika
Berlin-Chemie / A. Menarini
Distribution Slovakia s.r.o
Tel: +421 2 544 30 730
Suomi/Finland
Berlin-Chemie/A.Menarini Suomi OY
Puh/Tel: +358 403 000 760
Sverige
Menarini International Operations
Luxembourg S.A.
Tel: +352 264976
United Kingdom
(Northern Ireland)
A.Menarini Farmaceutica Internazionale
S.R.L.
Tel: +44 (0)1628 856400
Latvija
SIA Berlin-Chemie/Menarini Baltic
Tel: +371 67103210
La dernière date à laquelle cette notice a été révisée est {MM/AAAA}.
Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence
européenne du médicament
http://www.ema.europa.eu.
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Faites attention
- N'utilisez pas de médicaments sans l'avis de votre médecin
- Ne faites confiance qu’aux notices accompagnant vos médicaments
- N'utilisez pas de médicaments dont la de péremption est dépassée
- Les notices sont fournies par l'AFMPS