Ledertrexate 2,5 mg

BEL 21L15
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Notice : information de l'utilisateur
Ledertrexate 2,5 mg comprimés
Ledertrexate 5 mg/2 ml solution injectable
Ledertrexate 7,5 mg/ml solution injectable en seringue préremplie
Ledertrexate 15 mg/2 ml solution injectable en seringue préremplie
Ledertrexate Concentrate 1000 mg/10 ml solution à diluer injectable
Ledertrexate Concentrate 5000 mg/50 ml solution à diluer injectable
méthotrexate
Veuillez lire attentivement cette notice avant d'utiliser ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous.
·
Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Si vous avez d'autres questions, interrogez votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère.
·
Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d'autres personnes. Il pourrait
leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.
·
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou
votre infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans
cette notice. Voir rubrique 4.
VERIFIEZ AVEC VOTRE MEDECIN OU PHARMACIEN SI VOUS N'ETES PAS
ABSOLUMENT CERTAIN DE LA QUANTITE ET DE LA FREQUENCE A LAQUELLE VOUS
DEVEZ UTILISER CE MEDICAMENT. DANS CERTAINS CAS, VOTRE MEDECIN, OU
PHARMACIEN PEUT VOUS DONNER DES INSTRUCTIONS SPECIALES POUR UTILISER
LEDERTREXATE.
Que contient cette notice? :
1.
Qu'est-ce que Ledertrexate et dans quel cas est-il utilisé
2.
Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser Ledertrexate
3.
Comment utiliser Ledertrexate
4.
Quels sont les effets indésirables éventuels
5.
Comment conserver Ledertrexate
6.
Contenu de l'emballage et autres informations
1.
Qu'est-ce que Ledertrexate et dans quel cas est-il utilisé ?
Ce médicament contient du méthotrexate, un agent antinéoplasique. Il est utilisé pour bloquer la
multiplication trop rapide de certaines cellules de l'organisme.
Ledertrexate est utilisé pour traiter:
le psoriasis grave (maladie de la peau), en cas de non-réponse au traitement classique
la polyarthrite rhumatoïde (maladie chronique des articulations, qui sont douloureuses et gonflées),
en cas de non-réponse au traitement classique.
certains cancers, tels que le choriocarcinome et autres tumeurs trophoblastiques (cancers de l'utérus),
la leucémie lymphoblastique aiguë (un type de cancer du sang), la méningite leucémique (cas où la
leucémie atteint les parois du cerveau), le mycosis fongoïde (un type de lymphome non hodgkinien,
des cancers du sang issus des cellules immunitaires), les stades avancés des lymphomes non
hodgkiniens, le cancer du sein, les carcinomes de la tête et du cou (cancers de la peau, des muqueuses
ou des glandes), le cancer du poumon ou des bronches, le cancer de la vessie, l'ostéosarcome non
métastasant (un type de cancer des os).
Ledertrexate peut être utilisé seul ou combiné à d'autres médicaments anticancéreux.
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2.
Quelles sont les informations à connaître avant d'utiliser Ledertrexate ?
Mise en garde importante concernant la dose de Ledertrexate (méthotrexate):
Prendre Ledertrexate
uniquement une fois par semaine pour le traitement du psoriasis et de la
polyarthrite rhumatoïde.
Prendre une trop grande quantité de Ledertrexate (méthotrexate) peut être fatal.
Veuillez lire très attentivement la rubrique 3 de cette notice.
Si vous avez des questions, veuillez vous adresser à votre médecin ou à votre pharmacien avant de
prendre ce médicament.
Avant d'utiliser Ledertrexate, vous devez discuter avec votre médecin des risques et bénéfices associés à
cette administration. Il est très important d'utiliser Ledertrexate exactement de la manière recommandée
par votre médecin. Si Ledertrexate est utilisé plus fréquemment ou à des doses plus élevées que celles
prescrites, des maladies graves, y compris la mort, peuvent arriver.
N'utilisez jamais Ledertrexate
si vous êtes allergique à la substance active ou à l'un des autres composants contenus dans ce
médicament mentionnés dans la rubrique 6;
si vous allaitez et par ailleurs, pour des indications non oncologiques (traitement autre qu'un
traitement anticancéreux), si vous êtes enceinte (voir la rubrique «Grossesse, allaitement et fertilité»);
en cas d'alcoolisme ou de maladies graves du foie;
en cas de mauvais fonctionnement des reins ;
en cas de maladie grave du sang (hémopathies) : diminution de la quantité des globules rouges
(anémie), des globules blancs (leucopénie), des plaquettes (thrombopénie) ; autres hémopathies ;
en cas de déficience immunitaire, par exemple en cas d'infection par le virus du Sida ;
Avertissements et précautions
Adressez-vous à votre médecin, pharmacien ou infirmier/ère avant d'utiliser Ledertrexate :
si vous avez des antécédents d'ulcère de l'estomac ou de l'intestin.
en cas de troubles sanguins existants.
en cas de diarrhée grave ou d'inflammation de la bouche avec ulcération : il sera nécessaire
d'interrompre le traitement car il existe un risque d'inflammation intestinale avec hémorragie ou de
perforation intestinale (voir rubrique « Quels sont les effets indésirables éventuels ? »).
en cas d'infection en cours, car ce médicament diminue les défenses immunitaires. Du fait de son
action de blocage de l'immunité, ce médicament peut favoriser la survenue d'infections : consultez
rapidement votre médecin en cas de fièvre ou de gêne respiratoire.
en cas de lésion du foie ou de diminution de sa fonction, en raison de la toxicité de Ledertrexate sur
cet organe.
si vous avez eu une hépatite : Ledertrexate peut réactiver une hépatite B ou aggraver une hépatite C.
si vous avez une fonction rénale diminuée, en raison de la toxicité de Ledertrexate sur cet organe :
l'administration de Ledertrexate devra se faire avec prudence et avec une dose réduite.
si vous avez une affection des poumons, en raison de la toxicité de Ledertrexate sur cet organe.
des saignements aigus au niveau des poumons chez des patients souffrant de pathologies
rhumatologiques sous-jacentes ont été rapportés lors de traitements par méthotrexate. Si vous
présentez des symptômes tels qu'expectorations (crachats) ou toux accompagnées de sang, contactez
immédiatement votre médecin.
si vous présentez une carence en folates : cela peut augmenter les effets non désirés de Ledertrexate.
Le méthotrexate affecte temporairement la production du sperme et des ovules. Le méthotrexate peut
provoquer des fausses couches et de graves anomalies congénitales. Vous et votre
compagnon/compagne devez éviter d'avoir un enfant pendant la prise de méthotrexate et pendant au
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moins 6 mois après la fin de votre traitement par méthotrexate. Voir également la rubrique
«Grossesse, allaitement et fertilité».
si vous, votre partenaire ou votre aidant remarquez une nouvelle apparition ou une aggravation de
symptômes neurologiques, notamment une faiblesse musculaire générale, des troubles de la vision,
des changements de pensée, de mémoire et d'orientation entraînant une confusion et des
modifications de la personnalité, contactez immédiatement votre médecin car il peut s'agir de
symptômes d'une infection cérébrale grave très rare appelée leucoencéphalopathie multifocale
progressive (LEMP).
Ledertrexate peut être toxique pour :
les tissus formant les cellules sanguines : Ledertrexate peut entraîner une diminution significative du
nombre de cellules sanguines, nécessitant l'arrêt du traitement. Inversement, des faibles doses du
médicament peuvent provoquer des lymphomes malins (cancers secondaires des cellules sanguines
immunitaires). Ces lymphomes peuvent régresser après l'arrêt du médicament; ils ne nécessitent donc
pas toujours un traitement spécifique.
le foie : la prudence s'impose en présence d'une lésion du foie ou en cas de diminution de la fonction
du foie. L'effet toxique sur le foie est renforcé par l'alcoolisme, l'obésité, le diabète et par un âge
avancé. Si vous avez eu une hépatite, prévenez votre médecin. Ledertrexate peut réactiver une
hépatite B ou aggraver une hépatite C.
les poumons : cette toxicité peut être dangereuse, et peut se produire à tout moment du traitement,
avec n'importe quel dosage. Elle n'est pas toujours totalement réversible. La survenue de symptômes
pulmonaires (surtout une toux sèche, ainsi que de la fièvre, une douleur thoracique, un essoufflement)
doit faire arrêter le traitement pour examen approfondi. Une pneumonie et un épanchement au niveau
de la plèvre peuvent survenir, pouvant mener dans certains cas à une insuffisance respiratoire.
le rein : pour éviter une atteinte rénale, veillez à absorber suffisamment de liquide.
le système nerveux : des troubles neurologiques sévères, se manifestant souvent par des crises
épileptiques, ont été rapportés, en particulier chez les enfants (voir rubrique « Enfants et
adolescents »). Des cas d'inflammation du cerveau ont été rapportés chez des patients traités par la
forme orale (comprimés).
la peau et les tissus sous-cutanés : des réactions dermatologiques graves, parfois fatales (syndrome de
Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, dermatite exfoliative, nécrose cutanée, érythème polymorphe),
peuvent survenir quelques jours après l'administration de Ledertrexate chez l'adulte ou l'enfant, quel
que soit le protocole d'administration. On a rapporté un rétablissement après interruption du
traitement. Il faut être prudent quant à une exposition aux rayons ultraviolets (voir rubrique « Quels
sont les effets indésirables éventuels »).
le foetus : Ledertrexate provoque des fausses couches et/ou des anomalies congénitales (voir rubrique
« Grossesse, allaitement et fertilité »). Il n'est dès lors pas indiqué chez la femme enceinte.
infection : prévenez votre médecin de tout signe d'infection (fièvre, toux...) survenant avant ou
pendant le traitement au Ledertrexate.
le système gastro-intestinale : Prévenez votre médecin si vous souffrez d'un ulcère de l'estomac, du
rectum ou du côlon. Si une diarrhée ou une inflammation dans la bouche survient lors d'un traitement
au Ledertrexate, rendez-vous chez votre médecin car cela peut être le signe d'une complication
gastro-intestinale grave.
Tout comme d'autres produits anticancéreux, le méthotrexate peut provoquer des effets indésirables dus à
la destruction des cellules cancéreuses par le médicament (syndrome de lyse tumorale). Des mesures
appropriées peuvent prévenir ou atténuer cette complication.
Pour plus de détails sur les effets toxiques potentiels de Ledertrexate, voir la rubrique « Quels sont les
effets indésirables éventuels ? ».
Examens de suivi recommandés et précautions :
Même si le méthotrexate est utilisé à faible dose, des effets indésirables graves peuvent apparaître. Afin
de les détecter à temps, votre médecin doit effectuer des examens de contrôle et des analyses biologiques.
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Avant le début du traitement:
Avant de commencer le traitement, votre sang sera analysé pour vérifier si vous avez suffisamment de
cellules sanguines. Votre sang sera également analysé pour vérifier votre fonction hépatique et pour
savoir si vous avez une hépatite. En outre, l'albumine sérique (une protéine présente dans le sang), le
statut de l'hépatite (infection du foie) et la fonction rénale seront vérifiés. Le médecin pourra également
décider d'effectuer d'autres tests hépatiques, certains pouvant être des images de votre foie et d'autres
nécessitant le prélèvement d'un petit échantillon de tissu sur le foie afin de l'examiner de plus près. Votre
médecin pourra également vérifier si vous avez la tuberculose et il pourra vous faire passer une
radiographie du thorax ou un test de la fonction pulmonaire.
Pendant le traitement:
Votre médecin pourra effectuer les examens suivants :
- examen de la cavité buccale et du pharynx à la recherche de modifications de la muqueuse telles
qu'une inflammation ou une ulcération.
- analyses de sang/numération sanguine avec nombre de cellules sanguines et mesure du taux de
méthotrexate sérique
- analyse de sang pour surveiller la fonction du foie
- tests d'imagerie pour surveiller l'état du foie
- prélèvement d'un petit échantillon de tissu sur le foie afin de l'examiner de plus près
- analyse de sang pour surveiller la fonction des reins
- surveillance des voies respiratoires et, si nécessaire, test de la fonction pulmonaire
Il est très important que vous vous présentiez à ces examens prévus. Si les résultats de l'un de ces tests
sont notables, votre médecin adaptera votre traitement en conséquence.
Patients âgés
Les patients âgés sous traitement par le méthotrexate doivent être étroitement surveillés par un médecin
afin que les effets indésirables éventuels puissent être détectés le plus tôt possible. L'altération des
fonctions du foie et des reins liée à l'âge ainsi que les faibles réserves corporelles d'une vitamine, l'acide
folique, chez les personnes âgées nécessitent une posologie de méthotrexate relativement faible.
Les comprimés de Ledertrexate ne doivent pas être coupés ou écrasés, ils doivent être pris entiers.
En raison de la toxicité du méthotrexate, si les comprimés sont accidentellement écrasés et/ou cassés,
éviter d'inhaler la poussière et éviter tout contact avec les yeux, la peau et les vêtements. Minimiser la
création et l'accumulation de poussière.
Un chiffon humide devrait être utilisé pour nettoyer les morceaux de comprimés. Nettoyer soigneusement
la zone dans laquelle les comprimés se sont accidentellement écrasés et/ou cassés.
En cas de contact, il faut se laver les mains à l'eau et au savon.
Les femmes enceintes doivent éviter d'être en contact avec les comprimés.
Tout médicament non utilisé sera rapporté à la pharmacie afin d'être éliminé selon la réglementation en
vigueur.
Informez toujours votre médecin de toute autre médication que vous prenez. Si vous prenez déjà d'autres
médicaments, veuillez lire également la rubrique « Autres médicaments et Ledertrexate » .
Veuillez consulter votre médecin si une des mises en garde mentionnées ci-dessus est d'application pour
vous ou si elle l'a été dans le passé.
Enfants et adolescents
Il a été spécifiquement rapporté chez l'enfant :
des réactions dermatologiques graves, parfois fatales, quelques jours après administration de
méthotrexate, sous différents protocoles d'administration. On a rapporté un rétablissement après
interruption du traitement.
des troubles neurologiques sévères : chez les enfants souffrant de leucémie lymphoblastique
aiguë et traités par Ledertrexate injectable peuvent survenir des leuco-encéphalopathies, se
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manifestant souvent par des crises épileptiques. Des effets indésirables neurologiques sévères
allant de la céphalée à la paralysie, coma et épisodes vasculaires ont été rapportés surtout chez les
enfants et adolescents utilisant du Ledertrexate en association avec la cytarabine.
Autres médicaments et Ledertrexate
Informez votre médecin ou pharmacien si vous prenez, avez récemment pris ou pourriez prendre tout
autre médicament
Vous devez en particulier indiquer à votre médecin si vous prenez l'un des médicaments suivants :
des médicaments anti-douleur et anti-inflammatoires du groupe des anti-inflammatoires non
stéroïdiens et apparentés (par exemple l'aspirine ou l'ibuprofène) : ils ne peuvent pas être utilisés
en même temps que des doses élevées de Ledertrexate, car ils peuvent augmenter les effets non
désirés de Ledertrexate, en particulier une dépression inattendue et grave de la moelle osseuse,
une diminution des cellules sanguines et une toxicité gastro-intestinale. Leur administration avec
des faibles doses de Ledertrexate doit se faire avec précaution.
d'autres antitumoraux : cytarabine, cisplatine, mercaptopurine. Ils peuvent aggraver les effets
indésirable, et il peut s'avérer nécessaire d'adapter les doses.
Pour la cytarabine il y a une augmentation du risque de migraine, paralysie, coma et épisodes
vasculaires ainsi qu'un augmentation du risque d'infection, de toxicité du foie et du sang.
d'autres médicaments contre l'arthrite : ciclosporine, léflunomide, azathioprine, sulfasalazine.
d'autres médicaments contre le psoriasis : étrétinate, rétinoïdes.
des médicaments immunosuppresseurs : ciclosporine, évérolimus, tacrolimus, sirolimus
de la phénytoïne (principalement utilisé contre l'épilepsie) : elle peut augmenter les effets non
désirés de Ledertrexate.
du probénécide
de la théophylline ou de la ciprofloxacine : Ledertrexate peut diminuer leur élimination par les
reins. La prise simultanée de ciprofloxacine doit être rigoureusement suivie par le médecin.
des antibiotiques oraux tels que les tétracyclines et le chloramphénicol : ils peuvent diminuer
l'action de Ledertrexate en diminuant son absorption.
des antibiotiques tels que les pénicillines et les sulfamides : ils peuvent réduire l'élimination de
Ledertrexate par les reins.
Le furosémide (un diurétique) peut diminuer l'élimination de Ledertrexate.
L'utilisation simultanée des inhibiteurs de la pompe à proton et de doses élevées de Ledertrexate
doit être évitée.
Des médicaments tels que les sulfamides, triméthoprime-sulfaméthoxazole, chloramphénicol,
pyriméthamine peuvent augmenter les effets indésirables sur la moelle osseuse.
Des anticoagulants oraux peuvent vous être administrés par votre médecin lors de votre
traitement. Votre temps de coagulation devra alors être étroitement surveillé.
des préparations vitaminiques contenant de l'acide folique ou de l'acide folinique : elles peuvent
diminuer l'action de Ledertrexate sous forme injectable. Des doses élevées de folinate calcique
peuvent diminuer l'efficacité de Ledertrexate administré par voie intrathécale (injection dans la
moelle épinière).
Chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ou de psoriasis, la prise d'acide folique ou
folinique peut diminuer certaines manifestations toxiques du méthotrexate. Avant de prendre un
supplément en folates, il est conseillé de vérifier le taux de vitamine B12, en particulier chez les
adultes de plus de 50 ans. Demandez conseil à votre médecin.
Si vous prenez Ledertrexate pour traiter du psoriasis, la prise d'amiodarone peut induire une
ulcération de la peau.
Vaccination :
La vaccination à l'aide de vaccins vivants atténués n'est pas recommandée lors d'un traitement au
Ledertrexate ni pendant les trois mois suivant l'arrêt du traitement. Les vaccinations peuvent être moins
efficaces lors d'un traitement au Ledertrexate. Demandez conseil à votre médecin si vous désirez vous
faire vacciner.
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Radiothérapie :
L'administration simultanée de Ledertrexate et de radiothérapie peut augmenter le risque de nécrose des
tissus mous et des os.
Ledertrexate avec des aliments et boissons
Ledertrexate peut être administré sans tenir compte des repas.
Grossesse, allaitement et fertilité
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse, demandez
conseil à votre médecin ou pharmacien avant d'utiliser ce médicament.
Grossesse :
N'utilisez pas Ledertrexate pendant la grossesse, sauf si votre médecin vous l'a prescrit pour un
traitement oncologique. Le méthotrexate peut provoquer des anomalies congénitales, avoir des effets
nocifs sur l'enfant à naître ou provoquer des fausses couches. Il est associé à des malformations du crâne,
du visage, du coeur et des vaisseaux sanguins, du cerveau et des membres. Il est, dès lors, extrêmement
important de ne pas l'administrer aux patientes enceintes ou à celles qui envisagent de le devenir, à moins
qu'il ne soit utilisé dans un traitement oncologique.
Pour des indications non-oncologiques, chez les femmes en âge de procréer, toute possibilité de grossesse
doit être exclue, par exemple, en réalisant un test de grossesse avant de commencer le traitement.
N'utilisez pas Ledertrexate si vous essayez de tomber enceinte. Vous devez éviter de tomber enceinte
pendant le traitement par méthotrexate et pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement. Par
conséquent, vous devez utiliser une méthode de contraception efficace sur l'ensemble de cette période
(voir également la rubrique «Mises en garde et précautions»).
Si vous tombez enceinte au cours du traitement ou si vous pensez l'être, consultez votre médecin dès que
possible. Si vous tombez enceinte au cours du traitement, une information médicale sur les risques
d'effets nocifs du méthotrexate sur l'enfant doit vous être fournie.
Si vous souhaitez tomber enceinte, vous devez consulter votre médecin, qui pourra vous adresser à un
spécialiste avant le début planifié du traitement.
Allaitement :
N'allaitez pas pendant le traitement, il y a possibilité de graves effets indésirables pour l'enfant.
Fertilité :
Un trouble menstruel et une diminution du nombre de spermatozoïdes peut avoir lieu pendant et pour une
courte durée après l'arrêt du traitement.
Fertilité masculine :
Les preuves disponibles n'indiquent pas d'augmentation du risque de malformations ou de fausses
couches si le père prend moins de 30 mg/semaine de méthotrexate. Un risque ne peut toutefois pas être
complètement exclu et aucune information relative à de plus fortes doses de méthotrexate n'est
disponible. Le méthotrexate peut avoir un effet génotoxique. Cela signifie que le médicament peut
provoquer des mutations génétiques. Le méthotrexate peut affecter la production du sperme, ce qui est
associé à la possibilité d'anomalies congénitales.
Vous devez éviter de concevoir un enfant ou de faire un don de sperme pendant votre traitement par
méthotrexate et pendant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement. Le traitement par de plus fortes
doses de méthotrexate couramment utilisé dans le cadre du traitement du cancer peut entraîner l'infertilité
et des mutations génétiques, il est donc conseillé aux patients de sexe masculin traités par des doses de
méthotrexate supérieures à 30 mg/semaine d'envisager la possibilité de faire conserver leur sperme avant
le début du traitement (voir également la rubrique «Mises en garde et précautions»).
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Conduite de véhicules et utilisation de machines
Certains effets indésirables éventuels
, tels que les vertiges et la fatigue, peuvent influencer l'aptitude à
conduire un véhicule ou utiliser des machines.
Ledertrexate comprimés contient du lactose
Si votre médecin vous a informé d'une intolérance à certains sucres, contactez-le avant de prendre ce
médicament.
Les comprimés et les formes injectables de Ledertrexate contiennent du sodium
- Le comprimé à 2,5 mg, la solution injectable à 5 mg/2 ml, la solution injectable en seringue
préremplie à 7,5 mg/ml et la solution injectable en seringue préremplie à 15 mg/2 ml
contiennent moins de 1 mmol (23 mg) de sodium par dose, c.-à-d. qu'ils sont essentiellement
« sans sodium ».
- Le concentré pour solution à diluer injectable 1000 mg/10 ml contient 96,8 mg de sodium
(composant principal du sel de cuisine/table) par 10 ml. Cela équivaut à 4,8% de l'apport
alimentaire quotidien maximal recommandé de sodium pour un adulte.
- Le concentré pour solution à diluer injectable 5000 mg/50 ml contient 483,7 mg de sodium
(composant principal du sel de cuisine/table) par 50 ml. Cela équivaut à 24% de l'apport
alimentaire quotidien maximal recommandé de sodium pour un adulte.
Parlez-en à votre médecin ou votre pharmacien si vous avez besoin de 1 flacon ou plus de
Ledertrexate concentrate pour solution à diluer injectable 5000 mg/50 ml quotidiennement
pendant une période prolongée, surtout si vous devez suivre un régime à faible teneur en sel
(sodium).
3.
Comment utiliser Ledertrexate ?
Avertissement important concernant la dose de Ledertrexate (méthotrexate):
Utilisez Ledertrexate
une fois par semaine seulement pour le traitement du psoriasis et de la polyarthrite
rhumatoïde.
L'utilisation d'une dose excessive de Ledertrexate (méthotrexate) peut avoir des conséquences fatales.
Veuillez lire très attentivement la rubrique 3 de cette notice.
Si vous avez des questions, veuillez vous adresser à votre médecin ou à votre pharmacien avant de
prendre ce médicament.
Veillez à toujours utiliser ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin. La
quantité exacte de Ledertrexate dont vous avez besoin a été soigneusement déterminée. Vérifiez auprès
de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.
Dose recommandée :
-
Dose dans le cadre du psoriasis et de la polyarthrite rhumatoïde: prendre Ledertrexate uniquement
une fois par semaine.
- Dans la majorité des cas, Ledertrexate est administré une fois par semaine ; la dose prescrite est prise
un jour de la semaine.
- Ledertrexate ne doit jamais être administré chaque jour de la semaine.
- Prendre Ledertrexate chaque jour, ou une dose plus importante que celle prescrite peut amener de
sérieuses complications aboutissant souvent à une hospitalisation et provoquant parfois la mort.
Prendre de faibles doses de Ledertrexate quotidiennement pendant moins d'une semaine peut avoir
des conséquences sérieuses y compris mortelles.
- Prenez Ledertrexate le jour précisé par votre médecin sur votre ordonnance et prenez-le le même
jour chaque semaine.
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- A chaque fois que vous renouvelez votre prescription, vérifiez si la dose et/ou la quantité de
comprimés à prendre ont été modifiés ou non.
Ledertrexate a été administré dans un grand nombre de cas d'affections néoplasiques. Dans ces
indications, il a été utilisé seul ou associé à d'autres antitumoraux ou à des médicaments hormonaux,
combinés ou non à des traitements chirurgicaux ou radiothérapeutiques. Le schéma posologique et la
dose dépendent très étroitement de la situation clinique.
Lorsqu'on utilise des doses élevées, on administrera également du folinate calcique pour limiter la toxicité
du produit sur les lignées cellulaires normales (non cancéreuses).
Dose et moment de la prise
Comprimés : rhumatologie-dermatologie : prenez Ledertrexate une fois par semaine. Les
comprimés doivent être pris entiers et ne peuvent pas être coupés ou écrasés.
-
Psoriasis
Schéma posologique conseillé au début :
Hebdomadaire en dosage unique : la dose prescrite est prise un jour unique de la semaine.
Oral, intramusculaire ou intraveineux.
10 à 25 mg de Ledertrexate par semaine jusqu'à ce qu'un effet suffisant soit obtenu.
Habituellement, on ne dépassera pas 25 mg par semaine.
La dose peut être adaptée jusqu'à ce qu'un résultat satisfaisant soit obtenu, après quoi une dose
d'entretien est déterminée. Lorsque la réponse clinique optimale est obtenue, le schéma doit être réduit
pour arriver à la quantité de Ledertrexate la plus faible possible et à une période de repos la plus
longue possible. L'utilisation de Ledertrexate peut permettre de reprendre le traitement topique
habituel, une mesure qui doit être encouragée.
-
Polyarthrite rhumatoïde
Schéma posologique initial recommandé :
Hebdomadaire en dosage unique : la dose prescrite est prise un jour unique de la semaine.
7,5 mg (3 comprimés) en une seule administration par voie orale
La dose peut être adaptée jusqu'à ce qu'un résultat satisfaisant soit obtenu, après quoi une dose
d'entretien est déterminée. La dose peut être adaptée jusqu'à l'obtention du résultat optimal. Cette dose
ne dépassera pas 20 mg par semaine. Lorsqu'une réponse suffisante est obtenue, le schéma doit être
réduit à la dose efficace la plus faible possible.
-
Autres cas
Suivant l'avis du médecin.
Votre médecin vous dira combien de temps vous devrez utiliser Ledertrexate.
Voie et mode d'administration
Les
comprimés doivent être pris par la bouche en entier sans être coupés ou écrasés.
Les
solutions sont destinées à l'administration intramusculaire, intraveineuse, intraventriculaire, intra-
artérielle ou intrathécale.
Ledertrexate en
seringue préremplie peut s'administrer par voie intramusculaire, intraveineuse ou sous-
cutanée. Au début de votre traitement, Ledertrexate peut vous être injecté par du personnel médical.
Toutefois, votre médecin peut décider que vous pouvez apprendre à vous injecter Ledertrexate vous-
même. Vous serez alors convenablement formé à l'auto-injection. En aucun cas vous ne devrez essayer
de vous auto-injecter le produit si vous n'avez pas été formé à cet effet.
Si vous voulez vous injecter Ledertrexate solution pour injection en seringue préremplie vous-même, il
faut le faire par voie sous-cutanée.
Instructions pour l'injection de Ledertrexate solution pour injection en seringue préremplie sous la
peau (administration sous-cutanée)



Notice
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Utilisez un emplacement calme et propre pour l'application et prenez tout le temps qu'il vous faut.
1. Ouvrez le conditionnement. Vérifiez que le
conditionnement est intact et que le liquide présent à
l'intérieur du corps de la seringue est limpide.
2. Placez la seringue et l'aiguille munie de son
couvercle de protection sur une surface propre.
Préparez un tampon imprégné d'alcool (non inclus).
Corps de la seringue
Piston
Capuchon de
protection
Tampon
imprégné
d'alcool
(non inclus)
Aiguille avec couvercle de
protection
3. Commencez par le lavage des mains pour des
raisons d'hygiène.
Cassez l'extrémité inférieure épaisse du couvercle de
protection de l'aiguille. Ne touchez pas le côté ouvert
du couvercle de protection de l'aiguille. Placez
délicatement l'aiguille sur le côté avec le couvercle
sur elle. Le côté ouvert du couvercle de protection de
l'aiguille ne doit pas entrer en contact avec la surface
sur laquelle il est placé.
4. Tenez la seringue en position verticale par le corps
(partie en verre), l'extrémité pointant vers le haut.
Retirez le capuchon de protection.




Notice
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6. Choisissez un site d'injection et désinfectez-le à
l'aide du tampon imprégné d'alcool. La désinfection
demande de 30 à 60 secondes pour être effective. La
peau, sur le côté avant de la paroi abdominale et sur
la partie avant de la cuisse, constitue un site
d'injection convenable.
7. Utilisez une main pour tenir l'extrémité inférieure
de l'aiguille et l'autre pour retirer le capuchon de
protection. Vérifiez que l'aiguille n'entre pas en
contact avec les doigts afin qu'elle reste exempte de
pathogènes.
8. Utilisez deux doigts pour former un pli de peau et
insérez l'aiguille rapidement, à angle droit, à travers
la surface de la peau. La formation d'un pli de peau
permet de s'assurer que la substance active parvient
au tissu adipeux sous-cutané.
Peau
Tissu adipeux sous-cutané
Couche musculaire
9. Poussez le piston vers le bas jusqu'à ce que la
totalité du liquide ait été injectée dans la peau.
Retirez délicatement la seringue. Ce n'est qu'à ce
moment que vous devez relâcher le pli de peau.
Peau
Tissu adipeux sous-cutané
Couche musculaire

Notice
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11. Pour éviter les blessures par suite de piqûres
d'aiguille, le couvercle de protection ne doit pas être
remis en place sur l'aiguille après l'injection.
Éliminez la seringue conformément à ce qui a été
discuté avec votre pharmacien ou votre médecin.
Voir également rubrique 5 « Comment conserver
Ledertrexate.
Si vous avez utilisé plus de Ledertrexate que vous n'auriez dû
Si vous avez utilisé ou pris trop de Ledertrexate, prenez immédiatement contact avec votre médecin,
votre pharmacien ou le centre Antipoison (Tél: 070/245.245).
Les surdosages par ingestion sont souvent dus à une prise accidentelle quotidienne au lieu d'une prise
hebdomadaire. Les symptômes et signes fréquemment décrits incluent une diminution du nombre de
cellules sanguines, une inflammation des muqueuses, une ulcération de la bouche, des nausées, des
vomissements, une ulcération et des saignements au niveau digestif. Le surdosage peut parfois être fatal,
suite à un empoisonnement du sang, une insuffisance la fonction des reins ou une anémie.
Le folinate calcique est indiqué pour contrecarrer les effets toxiques de Ledertrexate. L'administration de
folinate de calcium doit se faire le plus rapidement possible.
En outre, en cas de surdosage très important, il est nécessaire d'administrer de grandes quantités de
liquide et du bicarbonate de soude pour éviter une atteinte rénale. Il n'est pas indiqué de recourir à
l'hémodialyse standard ou à la dialyse péritonéale. Une élimination efficace de Ledertrexate a cependant
été rapportée avec un dialyseur à haut flux.
Si vous oubliez d'utiliser Ledertrexate
Si vous oubliez votre dose, prenez-la dans les 24 heures suivant l'oubli ; si le délai est dépassé, consultez
votre médecin avant de prendre une nouvelle dose. Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose
que vous avez oublié de prendre.
Si vous arrêtez d'utiliser Ledertrexate
N'arrêtez pas votre traitement de votre propre initiative. Consultez d'abord votre médecin si vous
envisagez d'arrêter le traitement.
Si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce médicament, demandez plus d'informations à votre
médecin ou à votre pharmacien.
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4.
Quels sont les effets indésirables éventuels ?
Comme tous les médicament, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Les effets indésirables les plus couramment rencontrés sont des ulcérations des muqueuses de la cavité
buccale, une diminution des globules blancs, des nausées et des troubles digestifs. Parmi les autres effets
non désirés fréquents, il faut citer des malaises, une fatigue excessive, des frissons et de la fièvre, des
vertiges et une moindre résistance aux infections.
Ce médicament peut provoquer dans des cas peu fréquents (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 100) une
réaction allergique grave, potentiellement fatale (anaphylaxie). Si vous observez l'apparition rapide d'un
gonflement de la face et de la gorge avec difficultés respiratoires, un malaise général (choc),
contactez
immédiatement un médecin.
Les réactions cutanées sont également peu fréquentes, mais peuvent devenir très graves comme dans le
syndrome de Stevens-Johnson ou le syndrome de Lyell (décollement, destruction de la peau). Si une
quelconque réaction cutanée devait se produire,
contactez immédiatement votre médecin.
Effets indésirables graves
expectorations (crachats) ou toux accompagnées de sang*
*(effet indésirable rapporté lorsque le méthotrexate est utilisé chez des patients souffrant de pathologies
rhumatologiques sous-jacentes)
Effets indésirables fréquents (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 10) :
troubles de la sensibilité du toucher, par exemple fourmillement (paresthésie)
Effets indésirables peu fréquents (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 100) :
vomissements, diarrhée, perte d'appétit, inflammation de la bouche (stomatite), inflammation du
pancréas. En cas de vomissements, de diarrhée ou de stomatite, avec déshydratation possible, le
traitement par Ledertrexate doit être interrompu jusqu'à récupération complète
diminution de la formation de nouvelles cellules sanguines, diminution du nombre de globules
rouges (anémie) et de plaquettes (thrombocytopénie), prolifération des globules blancs de type
lymphocytes (lymphome)
augmentation des enzymes du foie, observée lors des dosages sanguins
réaction allergique grave (anaphylactique), réaction d'hypersensibilité non allergique
(anaphylactoïde), infections opportunistes (infections souvent graves et parfois fatales, dues à des
germes habituellement peu agressifs qui se développent en raison de la forte baisse des défenses
immunitaires)
convulsions, affection de l'encéphale /leuco-encéphalopathies (maladies de la substance blanche
du cerveau) en cas d'utilisation de formes injectables, maux de tête, paralysie partielle,
pneumonie interstitielle (inflammation des poumons) parfois avec issue fatale, épanchement
pleural
lésions rénales, insuffisance rénale
malformations foetales (anomalies congénitales)
perte de cheveux (alopécie), inflammation des muqueuses et fièvre, décollement de la couche
superficielle de la peau (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell)
Effets indésirables rares (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 1000) :
changement d'humeur,
inflammation de la gencive, inflammation de l'intestin, sang dans les selles, ulcération et
hémorragie (saignement) de l'estomac et de l'intestin
baisse de la tension artérielle (hypotension), obstruction d'un vaisseau sanguin par un caillot
sanguin (accident thrombo-embolique) au niveau du cerveau, des poumons, de la rétine ou des
jambes
hépatite aiguë, fibrose et cirrhose chroniques, effet toxique du médicament sur le foie.
infection générale grave de l'organisme (septicémie)
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troubles passagers des fonctions intellectuelles, somnolence, difficulté à mouvoir certaines
parties du corps (parésie), troubles de la parole, leuco-encéphalopathies (maladies de la substance
blanche du cerveau) en cas d'utilisation de comprimés
inflammation de la gorge (pharyngite), fibrose respiratoire
difficultés pour uriner
fausses couches, anomalies des règles (troubles menstruels)
démangeaisons, rougeurs et éruptions de la peau (urticaire, acné, érythèmes), hématomes (bleus),
nodosités au site d'injection, érosion douloureuse des plaques de psoriasis, hypersensibilité à la
lumière, modifications de la pigmentation de la peau, ulcération et nécrose de la peau
vision trouble, changements de la vue
douleur des articulations et des muscles, fractures, ostéoporose
diabète
Effets indésirables très rares (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 10 000) :
syndrome de lyse tumorale (seulement avec les formes injectables)
vomissement de sang
arrêt de la production des globules rouges par la moelle osseuse (anémie aplasique)
syndrome lymphoprolifératif (augmentation excessive des globules blancs)
accumulation de liquide autour du coeur, inflammation de l'enveloppe du coeur (péricardite) ou
des vaisseaux sanguins (vasculite)
diminution de l'albumine, observée lors des dosages sanguins
chute de la quantité des anticorps dans le sang (un des éléments de la défense immunitaire)
inflammation chronique des poumons et des bronches (broncho-pneumopathie obstructive
chronique)
sensations crâniennes inhabituelles, sensation d'engourdissement ou de fourmillement, sensibilité
à la stimulation inférieure à la normale
augmentation de l'urée dans le sang, inflammation de la vessie (cystite), présence de sang dans
les urines
troubles au niveau de la formation des ovules et des spermatozoïdes, infertilité, diminution
transitoire de la concentration des spermatozoïdes dans le sperme, écoulements vaginaux,
augmentation de volume des seins chez l'homme, perte de la libido, impuissance
furonculose, dilatation de certains petits vaisseaux de la peau (télangiectasie). Les lésions
psoriasiques peuvent s'aggraver lors d'une exposition simultanée aux rayons ultraviolets. Des
inflammations de la peau survenues suite à une irradiation ou à des coups de soleil peuvent
s'exacerber après administration de Ledertrexate.
conjonctivite, perte ou diminution transitoires de la vue
mort subite
Effets indésirables de fréquence indéterminée (la fréquence ne peut être estimée sur la base des
données existantes) :
gonflement des ganglions lymphatiques, diminution majeure de tous les types de globules
(pancytopénie), diminution du nombre de globules blancs (leucopénie), de globules blancs
neutrophiles (neutropénie), disparition des globules blancs granuleux (agranulocytose),
augmentation des globules blancs éosinophiles (éosinophilie), augmentation du volume des
globules rouges (anémie mégalobastique)
insuffisance hépatique
infections, y compris pneumonies et septicémies mortelles, herpès, maladies parasitaires,
réactivation d'une hépatite B, aggravation d'une hépatite C
syndrome neurologique aigu transitoire (en cas de doses élevées), avec comportements et réflexes
anormaux, et possibilité de cécité ; toxicité sur le système nerveux central après injection dans la
moelle épinière (injection intrathécale) : inflammation des enveloppes du cerveau (méninges),
difficultés motrices voire paralysie, leuco-encéphalopathie chronique avec confusion, irritabilité,
somnolence, ataxie, démence, convulsions et coma. Cette toxicité du système nerveux central
peut être progressive et même fatale
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maladie au niveau des poumons, inflammation des alvéoles pulmonaires (alvéolite), gêne à la
respiration, douleur dans la poitrine, toux, diminution de la quantité d'oxygène dans le sang
saignements au niveau des poumons*
perforation de l'intestin, péritonite non-infectieuse, inflammation de la langue, nausée
présence de protéines en quantité notable dans les urines
réaction médicamenteuse avec éosinophile et symptômes systémiques, inflammation de la peau,
pétéchie , rougeurs et desquamation de la peau
lésion osseuse de la mâchoire (secondaire à une augmentation excessive des globules blancs)
ostéonécrose
mort foetale
dysfonction uro-génitale
fièvre, frisson, malaise, vertiges, fatigue
gonflement, destruction de tissus au point d'injection**
*(effet indésirable rapporté lorsque le méthotrexate est utilisé chez des patients souffrant de
pathologies rhumatologiques sous-jacentes)
**(administration par seringues préremplies uniquement)
Effets indésirables spécifiques au traitement de la polyarthrite rhumatoïde
Effets indésirables très fréquents (peut toucher
plus d'un patient sur 10) :
nausées, vomissements
augmentation des enzymes hépatiques (dosages sanguins)
Effets indésirables fréquents entre (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 10) :
diarrhée, inflammation de la muqueuse de la bouche (stomatite)
diminution de toutes les cellules sanguines, des globules blancs ou des plaquettes
maux de tête (céphalées), vertiges
perte des cheveux (alopécie), éruption cutanée (rash), démangeaison (prurit), atteinte de la peau
(dermatite)
Effets indésirables peu fréquents à très rares (peut toucher jusqu'à 1 patient sur 100) :
douleur dans la poitrine
infections
perte d'appétit (anorexie)
ulcères vaginaux
toux, saignements de nez (épistaxis)
bourdonnement d'oreilles
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou à votre
infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette notice.
Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via :
Belgique : Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé - Division Vigilance, Boîte
Postale 97, B-1000 Bruxelles, Madou (site internet : www.notifieruneffetindesirable.be; e-mail:
adr@afmps.be).
Luxembourg : Centre Régional de Pharmacovigilance de Nancy, crpv@chru-nancy.fr, Tél : (+33) 3 83
65 60 85 / 87 ou Division de la Pharmacie et des Médicaments, Direction de la Santé à Luxembourg,
pharmacovigilance@ms.etat.lu, Tél. : (+352) 247-85592.
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d'informations sur la sécurité du
médicament.
5.
Comment conserver Ledertrexate?
A conserver à une température ne dépassant pas 25°C et à l'abri de la lumière.
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Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
N'utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l'emballage (après la mention
"EXP."). La date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l'égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d'éliminer les médicaments que vous n'utilisez plus. Ces mesures permettront à protéger
l'environnement.
6.
Contenu de l'emballage et autres informations
Ce que contient Ledertrexate
La substance active est le méthotrexate.
Ledertrexate 2,5 mg comprimés
:
Chaque comprimé contient 2,74 mg de méthotrexate disodique correspondant à 2,5 mg de méthotrexate.
Les autres composants sont : lactose monohydraté, amidon de maïs prégélatiné, stéarate de magnésium,
hydroxyde de sodium. Voir aussi rubrique 2 « Ledertrexate comprimés contient du lactose » et «Les
comprimés et les formes injectables de Ledertrexate contiennent du sodium».
Ledertrexate 5 mg/2 ml solution injectable
:
Chaque flacon contient 5,48 mg de méthotrexate disodique correspondant à 5 mg de méthotrexate.
Les autres composants sont : chlorure de sodium, eau pour préparations injectables jusqu'à 2 ml,
hydroxyde de sodium jusqu'à pH 8,58,9. Voir aussi rubrique 2 « Les comprimés et les formes injectables
de Ledertrexate contiennent du sodium
».
Ledertrexate Concentrate 1000 mg/10 ml solution à diluer injectable
Chaque flacon contient 1096,8 mg de méthotrexate disodique correspondant à 1000 mg de méthotrexate.
Les autres composants sont : hydroxyde de sodium jusqu'à pH 8,7 ± 0,2, eau pour préparations injectables
jusqu'à 10 ml. Voir aussi rubrique 2 « Les comprimés et les formes injectables de Ledertrexate
contiennent du sodium
».
Ledertrexate Concentrate 5000 mg/50 ml solution à diluer injectable
Chaque flacon contient 5483,7 mg de méthotrexate disodique correspondant à 5000 mg de méthotrexate.
Les autres composants sont : hydroxyde de sodium jusqu'à pH 8,7 ± 0,2, eau pour préparations injectables
jusqu'à 50 ml. Voir aussi rubrique 2 « Les comprimés et les formes injectables de Ledertrexate
contiennent du sodium
».
Ledertrexate 7,5 mg/ml solution injectable en seringue préremplie
Ledertrexate 15 mg/2 ml solution injectable en seringue préremplie
Chaque seringue préremplie contient 8,23 mg de méthotrexate disodique correspondant à 7,5 mg de
méthotrexate par ml.
Les autres composants sont : chlorure de sodium, hydroxyde de sodium, eau pour préparations injectables
jusqu'à respectivement 1 ml et 2 ml. Voir aussi rubrique 2 « Les comprimés et les formes injectables de
Ledertrexate contiennent du sodium
».
Aspect de Ledertrexate et contenu de l'emballage extérieur
Ledertrexate 2,5 mg Comprimés : emballages de 30 comprimés en plaquettes.
Ledertrexate 5 mg/2 ml Solution injectable : emballages de 1, 5, 12 et 25 flacons.
Ledertrexate Concentrate 1000 mg/10 ml Solution à diluer injectable :
Ledertrexate Concentrate 5000 mg/50 ml Solution à diluer injectable :
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Emballages de 1 flacon.
Ledertrexate 7,5 mg/ ml Solution injectable en seringue préremplie :
Ledertrexate 15 mg/ 2 ml Solution injectable en seringue préremplie :
Emballages de 4 seringues.
Toutes les présentations peuvent ne pas être commercialisées.
Titulaire de l'Autorisation de mise sur le marché et fabricants
Titulaire de l'Autorisation de mise sur le marché
Pfizer NV/SA
Boulevard de la Plaine, 17
1050 Bruxelles
Fabricants responsables de la libération des lots :
Seringues préremplies :
Wyeth Lederle S.r.l., Zona industriale, Catania, Italie
Comprimés :
Haupt Pharma Wolfratshausen GmbH., 82515 Wolfratshausen, Allemagne
Excella GmbH & Co. KG, 90537 Feucht, Allemagne
Autres formes :
Haupt Pharma Wolfratshausen GmbH., 82515 Wolfratshausen, Allemagne
Numéros d' Autorisation de mise sur le marché
Comprimés : BE003446
Solution injectable :
BE077104 (5 mg/2 ml).
Solution à diluer injectable : BE171096 (1000 mg/10 ml), BE171105 (5000 mg/50 ml).
Solution injectable en seringue préremplie :
BE446515 (1 ml), BE446524 (2 ml).
Mode de délivrance: médicament soumis à prescription médicale.
La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est 08/2022
Les informations suivantes sont destinées exclusivement aux professionnels de la santé
Ledertrexate peut s'administrer par voie intramusculaire, intraveineuse (bolus ou perfusion),
intraventriculaire, intra-artérielle ou intrathécale.
Ledertrexate
en seringue préremplie peut s'administrer par voie intramusculaire, intraveineuse
ou sous-cutanée.
Ledertrexate
solution injectable est une solution prête à l'emploi. Cette solution peut toutefois
être diluée au moyen d'une solution stérile de 0,9% NaCl ou 5% glucose.
Pour l'
administration intrathécale, la solution doit être diluée au moyen d'une solution saline
physiologique (0,9% NaCl) sans agents conservateurs de manière à obtenir une concentration de
1 mg/ml.
Des doses élevées (plus de 100 mg) peuvent être perfusées sur de plus longues périodes (minimum
30 minutes à 6 heures). Il ne faut cependant pas dépasser les 24 heures.
Les solutions préparées restent stables pendant 1 semaine à température ambiante. En cas de dépôt dans
la solution, celle-ci ne peut pas être utilisée.
Les solutions préparées avec des solvants qui renferment des conservateurs ne peuvent être
utilisées pour l'administration intrathécale ni pour un traitement à forte dose.
Les solutions injectables de méthotrexate reconstituées ou diluées avec une solution contenant de l'alcool
benzylique comme agent de conservation ne sont pas recommandées chez les nouveau-nés et les enfants
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jusqu'à l'âge de 3 ans. L'alcool benzylique a été décrit comme étant associé à des évènements
indésirables graves, y compris le « Gasping Syndrome » fatal chez des patients pédiatriques.
Des cas de toxicité fatale liés à des erreurs de dosages lors d'administrations intraveineuse ou intrathécale
ont été rapportés. Une attention particulière doit être apportée aux calculs des doses.
Tout médicament non utilisé ou déchet doit être éliminé conformément à la règlementation en vigueur.
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