Dextroforme 1 mg/ml syrup

Notice: information du patient
Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Dextrométhorphane bromhydrate
Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous.
- Vous devez toujours prendre ce médicament en suivant scrupuleusement les informations fournies
dans cette notice ou par votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ière.
- Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Adressez-vous à votre pharmacien pour tout conseil ou information.
- Si vous ressentez l’un des effets indésirables, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou votre
infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Voir rubrique 4.
- Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous
vous sentez moins bien après quelques jours.
Que contient cette notice?
1. Qu’est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
6. Contenu de l’emballage et autres informations.
1. Qu’est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
Groupe de médicaments:
sirop contre la toux.
Indications thérapeutiques:
traitement symptomatique des toux gênantes, sèches et irritatives.
Médicament préfabriqué destiné au pharmacien d’officine en vue de la confection de préparations
magistrales et officinales et qui, par conséquent, n’est pas délivré comme tel au public.
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Ne prenez jamais Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l’un des autres composants contenus dans ce
médicament mentionnés dans la rubrique 6.
- En situation d’insuffisance respiratoire.
- Chez les enfants de moins de 6 ans.
- En cas de toux asthmatique.
- En cas de traitement (ou de prise depuis moins de 2 semaines) à base d’inhibiteurs de la
monoamine-oxydase (inhibiteurs de la MAO)
- Si vous allaitez.
Avertissements et précautions
- Adressez-vous à votre médecin, ou infirmier/ère avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop.
- Si votre toux s’accompagne de sécrétions. L’expectoration est un mécanisme fondamental de la
défense des voies respiratoires et des poumons. L’administration concomitante d’antitussifs (tels
que le Dextroforme 1 mg/ml en sirop) et de mucolytiques et/ou d’expectorants (médicaments
favorisant l’expectoration de glaires) n’a aucun sens.
- Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre
médecin.
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En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, il convient
de réduire de moitié la première dose. Le cas échéant, on augmentera ultérieurement la dose d’un
quart en fonction de la tolérance et des besoins.
En cas de diabète, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café (= 5 ml)
contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe (= 15 ml) contient ± 11,7 g de sucre.
En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c’est-à-dire de quantités dépassant
les doses recommandées), il faut prendre contact avec le médecin.
Si vous prenez des médicaments tels que certains antidépresseurs ou antipsychotiques,
Dextroforme est susceptible d’interagir avec ces médicaments et vous risquez de subir des
altérations de votre état mental (p. ex., agitation, hallucinations, coma), ainsi que d’autres effets
tels qu’une température corporelle supérieure à 38 °C, une augmentation du rythme cardiaque, une
tension artérielle instable, une exagération des réflexes, une rigidité musculaire, un manque de
coordination et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhées).
Ce médicament peut entraîner une dépendance. C’est pourquoi, la durée du traitement se doit
d’être la plus brève possible.
Enfants et adolescents
Ne pas administrer, même dilué, aux enfants de moins de 6 ans.
Autres médicaments et Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser
tout autre médicament.
-
L’administration concomitante d’inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane risque de
provoquer une raideur musculaire, une augmentation considérable de la température corporelle,
une agitation (nervosité, excitation ou anxiété), un arrêt respiratoire ou un laryngospasme
susceptible d’entraîner la mort. En conséquence, le dextrométhorphane ne peut être administré que
14 jours après l’arrêt de tout traitement par inhibiteurs de la MAO.
La consommation concomitante d’alcool est à déconseiller ; cette association risque de
potentialiser l’effet sédatif du dextrométhorphane.
Autres médicaments induisant une dépression du système nerveux central tels que les analgésiques
narcotiques (antidouleurs puissants), antidépresseurs (médicaments contre la dépression),
neuroleptiques (médicaments contre la psychose), antihistaminiques H1 sédatifs (médicaments
antiallergiques), benzodiazépines (médicaments anxiolytiques), barbituriques (somnifères ou
tranquillisants), clonidine et autres médicaments apparentés : risque de potentialisation de l’effet
dépresseur sur le système nerveux central et, en particulier, de la dépression respiratoire en cas de
prise concomitante d'autres dérivés morphiniques.
Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction (influence réciproque de médicaments)
possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l’amiodarone, la quinidine
et l’halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane
au risque de provoquer une intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également
possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation,
hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies (contractions musculaires)).
-
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-
Dextroforme 1 mg/ml, sirop avec des aliments, boissons et de l’alcool
La consommation concomitante de boissons alcoolisées est vivement déconseillée. L'alcool
potentialise l’effet dépresseur du dextrométhorphane sur le système nerveux central.
Grossesse, allaitement et fertilité
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse,
demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.
Il faut être prudent en cas d’administration de Dextroforme pendant la grossesse, surtout pendant les
trois premiers mois. Consultez votre médecin ou votre pharmacien.
Il faut éviter l’administration de doses élevées ou la prise chronique de Dextroforme en fin de
gestation et pendant la période d’allaitement parce qu’un tel usage présente un risque potentiel de
dépression respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
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Conduite de véhicules et utilisation de machines
Les personnes appelées à faire preuve d’une vigilance constante (par ex. en cas de conduite de
véhicules ou d’utilisation de machines) doivent être informées du fait que la prise de ce sirop en
grande quantité risque de provoquer une légère somnolence. Chez les personnes sensibles, on observe
cet effet même en cas d’administration des quantités prescrites. Le risque d’apparition de cet effet
indésirable augmente en outre en cas d’utilisation simultanée d’alcool et de substances qui dépriment
le système nerveux central.
Dextroforme contient de l’éthanol
Ce sirop contient 232,92 mg d’alcool (éthanol) par cuillerée à soupe (15 ml), équivalant à 3,33 mg/kg
(chez une personne de 70 kg). La quantité par cuillerée à soupe (15 ml) que contient ce sirop
correspond à moins de 6 ml de bière ou 3 ml de vin.
Ce médicament contient une petite quantité d’alcool. Cette quantité est faible au point de passer
inaperçue.
Dextroforme contient du sucre
Ce sirop contient 11,7 g de sucre par dose de 15 ml (= 1 cuillerée à soupe) et ± 3,9 g de sucre par dose
de 5 ml (= 1 cuillerée à café). La prudence est de rigueur chez les patients diabétiques (diabète sucré).
Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre
médecin avant de prendre ce médicament.
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les instructions de cette notice ou les
indications de votre médecin, pharmacien ou infirmier/ière. Vérifiez auprès de votre médecin,
pharmacien ou infirmier/ère en cas de doute.
La dose recommandée est :
ENFANTS DE 6 ANS
1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 6 cuillères à café par
jour au maximum. (L’administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement
limitée, 1 cuillère à café = 5 ml).
ENFANTS DE 7 À 12 ANS
1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 4 cuillères à soupe
par jour au maximum.
ADULTES
1 à 2 cuillères à soupe de Dextroforme 3 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 8 cuillères à
soupe par jour au maximum(1 cuillère à soupe = 15 ml).
Il convient de réduire au maximum la durée du traitement. Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5
jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
Ne pas administrer aux enfants de moins de 6 ans.
En cas de surdosage, des effets indésirables graves, y compris des troubles neurologiques, sont
susceptibles de se manifester chez les enfants. Le personnel soignant ne doit pas dépasser le dosage
recommandé.
Si vous avez pris plus de Dextroforme 1 mg/ml, sirop que vous n’auriez dû
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En cas d’administration ou d’ingestion de trop grandes quantités de ce médicament, prenez
immédiatement contact avec votre médecin, votre pharmacien ou le Centre Antipoison (070/245.245).
Si vous avez pris plus de Dextroforme que vous ne devriez en prendre, vous risquez de présenter les
symptômes suivants : nausées et vomissements, contractions musculaires involontaires, agitation,
confusion, somnolence, troubles de la conscience, mouvements oculaires rapides et involontaires,
troubles cardiaques (pouls accéléré), troubles de la coordination, psychose accompagnée
d’hallucinations visuelles, et hyperexcitabilité.
Autres symptômes possibles en cas de surdosage massif : coma, problèmes respiratoires graves et
convulsions.
Prenez immédiatement contact avec votre médecin ou un établissement hospitalier si vous présentez
l’un des symptômes susmentionnés
Mesures en cas de prise de trop grandes quantités :
-
Une hospitalisation s’impose en cas de surdosage massif.
-
Charbon actif.
-
Si nécessaire, mise sous respirateur artificiel.
-
Administration de naloxone comme antidote.
- En cas de convulsions, l’administration de benzodiazépines est envisageable.
En cas de surdosage chronique, on ne peut exclure toute risque de bromisme (intoxication chronique
due à l’absorption d’une quantité trop importante de brome).
Si vous oubliez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre.
Si vous arrêtez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Sans objet.
Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à
votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère.
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Fréquence indéterminée
(les données disponibles ne permettent d’en déterminer la fréquence) :
- Anaphylaxie (réaction violente de l’organisme provoquée par une allergie sévère. Induite par
exemple par un médicament, une piqûre d’abeille ou des noix. Ces réactions peuvent être fatales).
- Bronchospasme (suffocation par suite d’une contraction musculaire des bronches). Les bronches
sont les conduits aériens des poumons).
- Éruption cutanée, prurit, urticaire (éruption passagère de papules rosées s’accompagnant de
démangeaisons sévères), angio-oedème (gonflement soudain de la langue, des lèvres, du visage
et/ou de la gorge).
- Bouche et gorge sèches, nausées, troubles digestifs, vomissements, constipation.
- Vertiges, somnolence, nystagmus (mouvements involontaires des yeux) en cas d’administration de
fortes doses.
- Mydriase (dilatation des pupilles).
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, à votre pharmacien ou à
votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via:
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
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Division Vigilance
Avenue Galilée 5/03
1210 BRUXELLES
Boîte Postale 97
1000 BRUXELLES
Madou
Site internet:
www.notifieruneffetindesirable.be
e-mail:
adr@afmps.be
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité
du médicament.
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
Conserver dans le conditionnement d’origine, à l’abri de la lumière et à la température ambiante (15 à
25 °C).
N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l’étiquette après « EXP ». La
date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l’environnement.
6. Contenu de l’emballage et autres informations
Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- La substance active est le dextrométhorphane bromhydrate (1 mg/ml).
- Les autres composants sont l’éthanol 96 %, l’extrait de pavot liquide, l’extrait de baume de Tolu
liquide pour sirop, l’arôme pour boissons antitussives DE 7343 et le sirop simple ad 1 ml (voir
rubrique 2 « Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop »).
Aspect de Dextroforme 1 mg/ml, sirop et contenu de l’emballage extérieur
Forme pharmaceutique: sirop.
Taille de l’emballage: 1 litre et 5 litres.
Titulaire de l’Autorisation de mise sur le marché et fabricant
Conforma SA
Zenderstraat 10
9070 Destelbergen
Belgique
Tél: +32 (0)9 228 20 00
Fax: +32 (09) 228 22 62
E-mail:
info@conforma.be
Numéro d’autorisation de mise sur le marche:
BE171437
Mode de délivrance :
Délivrance libre (< 360 ml)
Ce produit est destiné au pharmacien d’officine en vue de la confection de préparations magistrales et
officinales et par conséquent, il n’est pas délivré comme tel au public.
La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est 12/2021.
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Notice: information du patient
Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Dextrométhorphane bromhydrate
Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous.
- Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Si vous avez d’autres questions, interrogez votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère.
- Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d’autres personnes. Il
pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.
- Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou
votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans
cette notice. Voir rubrique 4.
Que contient cette notice?
1. Qu’est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
6. Contenu de l’emballage et autres informations.
1. Qu’est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
Groupe de médicaments:
sirop contre la toux.
Indications thérapeutiques:
traitement symptomatique des toux gênantes, sèches et irritatives.
Médicament préfabriqué destiné au pharmacien d’officine en vue de la confection de préparations
magistrales et officinales et qui, par conséquent, n’est pas délivré comme tel au public.
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Ne prenez jamais Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l’un des autres composants contenus dans ce
médicament mentionnés dans la rubrique 6.
- En situation d’insuffisance respiratoire.
- Chez les enfants de moins de 6 ans.
- En cas de toux asthmatique.
- En cas de traitement (ou de prise depuis moins de 2 semaines) à base d’inhibiteurs de la
monoamine-oxydase (inhibiteurs de la MAO)
- Si vous allaitez.
Avertissements et précautions
- Adressez-vous à votre médecin, ou infirmier/ère avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop.
- Si votre toux s’accompagne de sécrétions. L’expectoration est un mécanisme fondamental de la
défense des voies respiratoires et des poumons. L’administration concomitante d’antitussifs (tels
que le Dextroforme 1 mg/ml en sirop) et de mucolytiques et/ou d’expectorants (médicaments
favorisant l’expectoration de glaires) n’a aucun sens.
- Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre
médecin.
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En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, il convient
de réduire de moitié la première dose. Le cas échéant, on augmentera ultérieurement la dose d’un
quart en fonction de la tolérance et des besoins.
En cas de diabète, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café (= 5 ml)
contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe (= 15 ml) contient ± 11,7 g de sucre.
En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c’est-à-dire de quantités dépassant
les doses recommandées), il faut prendre contact avec le médecin.
Si vous prenez des médicaments tels que certains antidépresseurs ou antipsychotiques,
Dextroforme est susceptible d’interagir avec ces médicaments et vous risquez de subir des
altérations de votre état mental (p. ex., agitation, hallucinations, coma), ainsi que d’autres effets
tels qu’une température corporelle supérieure à 38 °C, une augmentation du rythme cardiaque, une
tension artérielle instable, une exagération des réflexes, une rigidité musculaire, un manque de
coordination et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhées).
Ce médicament peut entraîner une dépendance. C’est pourquoi, la durée du traitement se doit
d’être la plus brève possible.
Enfants et adolescents
Ne pas administrer, même dilué, aux enfants de moins de 6 ans.
Autres médicaments et Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser
tout autre médicament.
-
L’administration concomitante d’inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane risque de
provoquer une raideur musculaire, une augmentation considérable de la température corporelle,
une agitation (nervosité, excitation ou anxiété), un arrêt respiratoire ou un laryngospasme
susceptible d’entraîner la mort. En conséquence, le dextrométhorphane ne peut être administré que
14 jours après l’arrêt de tout traitement par inhibiteurs de la MAO.
La consommation concomitante d’alcool est à déconseiller ; cette association risque de
potentialiser l’effet sédatif du dextrométhorphane.
Autres médicaments induisant une dépression du système nerveux central tels que les analgésiques
narcotiques (antidouleurs puissants), antidépresseurs (médicaments contre la dépression),
neuroleptiques (médicaments contre la psychose), antihistaminiques H1 sédatifs (médicaments
antiallergiques), benzodiazépines (médicaments anxiolytiques), barbituriques (somnifères ou
tranquillisants), clonidine et autres médicaments apparentés : risque de potentialisation de l’effet
dépresseur sur le système nerveux central et, en particulier, de la dépression respiratoire en cas de
prise concomitante d'autres dérivés morphiniques.
Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction (influence réciproque de médicaments)
possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l’amiodarone, la quinidine
et l’halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane
au risque de provoquer une intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également
possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation,
hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies (contractions musculaires)).
-
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-
Dextroforme 1 mg/ml, sirop avec des aliments, boissons et de l’alcool
La consommation concomitante de boissons alcoolisées est vivement déconseillée. L'alcool
potentialise l’effet dépresseur du dextrométhorphane sur le système nerveux central.
Grossesse, allaitement et fertilité
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse,
demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.
Il faut être prudent en cas d’administration de Dextroforme pendant la grossesse, surtout pendant les
trois premiers mois. Consultez votre médecin ou votre pharmacien.
Il faut éviter l’administration de doses élevées ou la prise chronique de Dextroforme en fin de
gestation et pendant la période d’allaitement parce qu’un tel usage présente un risque potentiel de
dépression respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.
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Conduite de véhicules et utilisation de machines
Les personnes appelées à faire preuve d’une vigilance constante (par ex. en cas de conduite de
véhicules ou d’utilisation de machines) doivent être informées du fait que la prise de ce sirop en
grande quantité risque de provoquer une légère somnolence. Chez les personnes sensibles, on observe
cet effet même en cas d’administration des quantités prescrites. Le risque d’apparition de cet effet
indésirable augmente en outre en cas d’utilisation simultanée d’alcool et de substances qui dépriment
le système nerveux central.
Dextroforme contient de l’éthanol
Ce sirop contient 232,92 mg d’alcool (éthanol) par cuillerée à soupe (15 ml), équivalant à 3,33 mg/kg
(chez une personne de 70 kg). La quantité par cuillerée à soupe (15 ml) que contient ce sirop
correspond à moins de 6 ml de bière ou 3 ml de vin.
Ce médicament contient une petite quantité d’alcool. Cette quantité est faible au point de passer
inaperçue.
Dextroforme contient du sucre
Ce sirop contient 11,7 g de sucre par dose de 15 ml (= 1 cuillerée à soupe) et ± 3,9 g de sucre par dose
de 5 ml (= 1 cuillerée à café). La prudence est de rigueur chez les patients diabétiques (diabète sucré).
Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre
médecin avant de prendre ce médicament.
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou
pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.
La dose recommandée est :
ENFANTS DE 6 ANS
1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 6 cuillères à café par
jour au maximum. (L’administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement
limitée, 1 cuillère à café = 5 ml).
ENFANTS DE 7 À 12 ANS
1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 4 cuillères à soupe
par jour au maximum.
ADULTES
1 à 2 cuillères à soupe de Dextroforme 3 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu’à 8 cuillères à
soupe par jour au maximum(1 cuillère à soupe = 15 ml).
Il convient de réduire au maximum la durée du traitement. Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5
jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
Ne pas administrer aux enfants de moins de 6 ans.
En cas de surdosage, des effets indésirables graves, y compris des troubles neurologiques, sont
susceptibles de se manifester chez les enfants. Le personnel soignant ne doit pas dépasser le dosage
recommandé.
Si vous avez pris plus de Dextroforme 1 mg/ml, sirop que vous n’auriez dû
En cas d’administration ou d’ingestion de trop grandes quantités de ce médicament, prenez
immédiatement contact avec votre médecin, votre pharmacien ou le Centre Antipoison (070/245.245).
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Si vous avez pris plus de Dextroforme que vous ne devriez en prendre, vous risquez de présenter les
symptômes suivants : nausées et vomissements, contractions musculaires involontaires, agitation,
confusion, somnolence, troubles de la conscience, mouvements oculaires rapides et involontaires,
troubles cardiaques (pouls accéléré), troubles de la coordination, psychose accompagnée
d’hallucinations visuelles, et hyperexcitabilité.
Autres symptômes possibles en cas de surdosage massif : coma, problèmes respiratoires graves et
convulsions.
Prenez immédiatement contact avec votre médecin ou un établissement hospitalier si vous présentez
l’un des symptômes susmentionnés
Mesures en cas de prise de trop grandes quantités :
-
Une hospitalisation s’impose en cas de surdosage massif.
-
Charbon actif.
-
Si nécessaire, mise sous respirateur artificiel.
-
Administration de naloxone comme antidote.
- En cas de convulsions, l’administration de benzodiazépines est envisageable.
En cas de surdosage chronique, on ne peut exclure toute risque de bromisme (intoxication chronique
due à l’absorption d’une quantité trop importante de brome).
Si vous oubliez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre.
Si vous arrêtez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Sans objet.
Si vous avez d’autres questions sur l’utilisation de ce médicament, demandez plus d’informations à
votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère.
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Fréquence indéterminée
(les données disponibles ne permettent d’en déterminer la fréquence) :
- Anaphylaxie (réaction violente de l’organisme provoquée par une allergie sévère. Induite par
exemple par un médicament, une piqûre d’abeille ou des noix. Ces réactions peuvent être fatales).
- Bronchospasme (suffocation par suite d’une contraction musculaire des bronches). Les bronches
sont les conduits aériens des poumons).
- Éruption cutanée, prurit, urticaire (éruption passagère de papules rosées s’accompagnant de
démangeaisons sévères), angio-oedème (gonflement soudain de la langue, des lèvres, du visage
et/ou de la gorge).
- Bouche et gorge sèches, nausées, troubles digestifs, vomissements, constipation.
- Vertiges, somnolence, nystagmus (mouvements involontaires des yeux) en cas d’administration de
fortes doses.
- Mydriase (dilatation des pupilles).
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, à votre pharmacien ou à
votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via:
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Division Vigilance
Avenue Galilée 5/03
Boîte Postale 97
1210 BRUXELLES
1000 BRUXELLES
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Madou
Site internet:
www.notifieruneffetindesirable.be
e-mail:
adr@afmps.be
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité
du médicament.
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
Conserver dans le conditionnement d’origine, à l’abri de la lumière et à la température ambiante (15 à
25 °C).
N’utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l’étiquette après « EXP ». La
date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l’égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d’éliminer les médicaments que vous n’utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l’environnement.
6. Contenu de l’emballage et autres informations
Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- La substance active est le dextrométhorphane bromhydrate (1 mg/ml).
- Les autres composants sont l’éthanol 96 %, l’extrait de pavot liquide, l’extrait de baume de Tolu
liquide pour sirop, l’arôme pour boissons antitussives DE 7343 et le sirop simple ad 1 ml (voir
rubrique 2 « Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop »).
Aspect de Dextroforme 1 mg/ml, sirop et contenu de l’emballage extérieur
Forme pharmaceutique: sirop.
Taille de l’emballage: 1 litre et 5 litres.
Titulaire de l’Autorisation de mise sur le marché et fabricant
Conforma SA
Zenderstraat 10
9070 Destelbergen
Belgique
Tél: +32 (0)9 228 20 00
Fax: +32 (09) 228 22 62
E-mail:
info@conforma.be
Numéro d’autorisation de mise sur le marché:
BE171437
Mode de délivrance:
Sur prescription médicale (à partir de 360 ml)
Ce produit est destiné au pharmacien d’officine en vue de la confection de préparations magistrales et
officinales et par conséquent, il n’est pas délivré comme tel au public.
La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est 12/2021.
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Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Dextrométhorphane bromhydrate
Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous.
- Vous devez toujours prendre ce médicament en suivant scrupuleusement les informations fournies
dans cette notice ou par votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ière.
- Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Adressez-vous à votre pharmacien pour tout conseil ou information.
- Si vous ressentez l'un des effets indésirables, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou votre
infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Voir rubrique 4.
- Vous devez vous adresser à votre médecin si vous ne ressentez aucune amélioration ou si vous
vous sentez moins bien après quelques jours.
Que contient cette notice?
1. Qu'est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
6. Contenu de l'emballage et autres informations.
1. Qu'est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
Groupe de médicaments: sirop contre la toux.
Indications thérapeutiques: traitement symptomatique des toux gênantes, sèches et irritatives.
Médicament préfabriqué destiné au pharmacien d'officine en vue de la confection de préparations
magistrales et officinales et qui, par conséquent, n'est pas délivré comme tel au public.
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Ne prenez jamais Dextroforme 1 mg/ml, sirop
-
Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l'un des autres composants contenus dans ce
médicament mentionnés dans la rubrique 6.
- En situation d'insuffisance respiratoire.
- Chez les enfants de moins de 6 ans.
- En cas de toux asthmatique.
- En cas de traitement (ou de prise depuis moins de 2 semaines) à base d'inhibiteurs de la
monoamine-oxydase (inhibiteurs de la MAO)
- Si vous allaitez.
Avertissements et précautions
-
Adressez-vous à votre médecin, ou infirmier/ère avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop.
- Si votre toux s'accompagne de sécrétions. L'expectoration est un mécanisme fondamental de la
défense des voies respiratoires et des poumons. L'administration concomitante d'antitussifs (tels
que le Dextroforme 1 mg/ml en sirop) et de mucolytiques et/ou d'expectorants (médicaments
favorisant l'expectoration de glaires) n'a aucun sens.
- Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre
médecin.
En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, il convient
de réduire de moitié la première dose. Le cas échéant, on augmentera ultérieurement la dose d'un
quart en fonction de la tolérance et des besoins.
- En cas de diabète, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café (= 5 ml)
contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe (= 15 ml) contient ± 11,7 g de sucre.
- En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c'est-à-dire de quantités dépassant
les doses recommandées), il faut prendre contact avec le médecin.
- Si vous prenez des médicaments tels que certains antidépresseurs ou antipsychotiques,
Dextroforme est susceptible d'interagir avec ces médicaments et vous risquez de subir des
altérations de votre état mental (p. ex., agitation, hallucinations, coma), ainsi que d'autres effets
tels qu'une température corporelle supérieure à 38 °C, une augmentation du rythme cardiaque, une
tension artérielle instable, une exagération des réflexes, une rigidité musculaire, un manque de
coordination et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhées).
- Ce médicament peut entraîner une dépendance. C'est pourquoi, la durée du traitement se doit
d'être la plus brève possible.
Enfants et adolescents
Ne pas administrer, même dilué, aux enfants de moins de 6 ans.
Autres médicaments et Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser
tout autre médicament.
- L'administration concomitante d'inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane risque de
provoquer une raideur musculaire, une augmentation considérable de la température corporelle,
une agitation (nervosité, excitation ou anxiété), un arrêt respiratoire ou un laryngospasme
susceptible d'entraîner la mort. En conséquence, le dextrométhorphane ne peut être administré que
14 jours après l'arrêt de tout traitement par inhibiteurs de la MAO.
- La consommation concomitante d'alcool est à déconseiller ; cette association risque de
potentialiser l'effet sédatif du dextrométhorphane.
- Autres médicaments induisant une dépression du système nerveux central tels que les analgésiques
narcotiques (antidouleurs puissants), antidépresseurs (médicaments contre la dépression),
neuroleptiques (médicaments contre la psychose), antihistaminiques H1 sédatifs (médicaments
antiallergiques), benzodiazépines (médicaments anxiolytiques), barbituriques (somnifères ou
tranquillisants), clonidine et autres médicaments apparentés : risque de potentialisation de l'effet
dépresseur sur le système nerveux central et, en particulier, de la dépression respiratoire en cas de
prise concomitante d'autres dérivés morphiniques.
- Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction (influence réciproque de médicaments)
possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l'amiodarone, la quinidine
et l'halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane
au risque de provoquer une intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également
possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation,
hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies (contractions musculaires)).
Dextroforme 1 mg/ml, sirop avec des aliments, boissons et de l'alcool
La consommation concomitante de boissons alcoolisées est vivement déconseillée. L'alcool
potentialise l'effet dépresseur du dextrométhorphane sur le système nerveux central.
Grossesse, allaitement et fertilité
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse,
demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.
Il faut être prudent en cas d'administration de Dextroforme pendant la grossesse, surtout pendant les
trois premiers mois. Consultez votre médecin ou votre pharmacien.
Il faut éviter l'administration de doses élevées ou la prise chronique de Dextroforme en fin de
gestation et pendant la période d'allaitement parce qu'un tel usage présente un risque potentiel de
dépression respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Dextroforme contient de l'éthanol
Ce sirop contient 232,92 mg d'alcool (éthanol) par cuillerée à soupe (15 ml), équivalant à 3,33 mg/kg
(chez une personne de 70 kg). La quantité par cuillerée à soupe (15 ml) que contient ce sirop
correspond à moins de 6 ml de bière ou 3 ml de vin.
Ce médicament contient une petite quantité d'alcool. Cette quantité est faible au point de passer
inaperçue.
Dextroforme contient du sucre
Ce sirop contient 11,7 g de sucre par dose de 15 ml (= 1 cuillerée à soupe) et ± 3,9 g de sucre par dose
de 5 ml (= 1 cuillerée à café). La prudence est de rigueur chez les patients diabétiques (diabète sucré).
Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre
médecin avant de prendre ce médicament.
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les instructions de cette notice ou les
indications de votre médecin, pharmacien ou infirmier/ière. Vérifiez auprès de votre médecin,
pharmacien ou infirmier/ère en cas de doute.
La dose recommandée est :
ENFANTS DE 6 ANS
1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 6 cuillères à café par
jour au maximum. (L'administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement
limitée, 1 cuillère à café = 5 ml).
ENFANTS DE 7 À 12 ANS
1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 4 cuillères à soupe
par jour au maximum.
ADULTES
1 à 2 cuillères à soupe de Dextroforme 3 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 8 cuillères à
soupe par jour au maximum(1 cuillère à soupe = 15 ml).
Il convient de réduire au maximum la durée du traitement. Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5
jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
Ne pas administrer aux enfants de moins de 6 ans.
En cas de surdosage, des effets indésirables graves, y compris des troubles neurologiques, sont
susceptibles de se manifester chez les enfants. Le personnel soignant ne doit pas dépasser le dosage
recommandé.
Si vous avez pris plus de Dextroforme 1 mg/ml, sirop que vous n'auriez dû
Si vous avez pris plus de Dextroforme que vous ne devriez en prendre, vous risquez de présenter les
symptômes suivants : nausées et vomissements, contractions musculaires involontaires, agitation,
confusion, somnolence, troubles de la conscience, mouvements oculaires rapides et involontaires,
troubles cardiaques (pouls accéléré), troubles de la coordination, psychose accompagnée
d'hallucinations visuelles, et hyperexcitabilité.
Autres symptômes possibles en cas de surdosage massif : coma, problèmes respiratoires graves et
convulsions.
Prenez immédiatement contact avec votre médecin ou un établissement hospitalier si vous présentez
l'un des symptômes susmentionnés
Mesures en cas de prise de trop grandes quantités :
- Une hospitalisation s'impose en cas de surdosage massif.
- Charbon actif.
- Si nécessaire, mise sous respirateur artificiel.
- Administration de naloxone comme antidote.
- En cas de convulsions, l'administration de benzodiazépines est envisageable.
En cas de surdosage chronique, on ne peut exclure toute risque de bromisme (intoxication chronique
due à l'absorption d'une quantité trop importante de brome).
Si vous oubliez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre.
Si vous arrêtez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Sans objet.
Si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce médicament, demandez plus d'informations à
votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère.
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Fréquence indéterminée (les données disponibles ne permettent d'en déterminer la fréquence) :
- Anaphylaxie (réaction violente de l'organisme provoquée par une allergie sévère. Induite par
exemple par un médicament, une piqûre d'abeille ou des noix. Ces réactions peuvent être fatales).
- Bronchospasme (suffocation par suite d'une contraction musculaire des bronches). Les bronches
sont les conduits aériens des poumons).
- Éruption cutanée, prurit, urticaire (éruption passagère de papules rosées s'accompagnant de
démangeaisons sévères), angio-oedème (gonflement soudain de la langue, des lèvres, du visage
et/ou de la gorge).
- Bouche et gorge sèches, nausées, troubles digestifs, vomissements, constipation.
- Vertiges, somnolence, nystagmus (mouvements involontaires des yeux) en cas d'administration de
fortes doses.
- Mydriase (dilatation des pupilles).
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, à votre pharmacien ou à
votre infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via:
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Avenue Galilée 5/03
Boîte Postale 97
1210 BRUXELLES
1000 BRUXELLES
Madou
Site internet: www.notifieruneffetindesirable.be
e-mail: adr@afmps.be
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d'informations sur la sécurité
du médicament.
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
Conserver dans le conditionnement d'origine, à l'abri de la lumière et à la température ambiante (15 à
25 °C).
N'utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l'étiquette après « EXP ». La
date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l'égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d'éliminer les médicaments que vous n'utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l'environnement.
6. Contenu de l'emballage et autres informations
Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- La substance active est le dextrométhorphane bromhydrate (1 mg/ml).
- Les autres composants sont l'éthanol 96 %, l'extrait de pavot liquide, l'extrait de baume de Tolu
liquide pour sirop, l'arôme pour boissons antitussives DE 7343 et le sirop simple ad 1 ml (voir
rubrique 2 « Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop »).
Aspect de Dextroforme 1 mg/ml, sirop et contenu de l'emballage extérieur
Forme pharmaceutique: sirop.
Taille de l'emballage: 1 litre et 5 litres.
Titulaire de l'Autorisation de mise sur le marché et fabricant
Conforma SA
Zenderstraat 10
9070 Destelbergen
Belgique
Tél: +32 (0)9 228 20 00
Fax: +32 (09) 228 22 62
E-mail: info@conforma.be
Numéro d'autorisation de mise sur le marche: BE171437
Mode de délivrance : Délivrance libre (< 360 ml)
Ce produit est destiné au pharmacien d'officine en vue de la confection de préparations magistrales et
officinales et par conséquent, il n'est pas délivré comme tel au public.
La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est 12/2021.

Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Dextrométhorphane bromhydrate
Veuillez lire attentivement cette notice avant de prendre ce médicament car elle contient des
informations importantes pour vous
.
- Gardez cette notice. Vous pourriez avoir besoin de la relire.
- Si vous avez d'autres questions, interrogez votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère.
- Ce médicament vous a été personnellement prescrit. Ne le donnez pas à d'autres personnes. Il
pourrait leur être nocif, même si les signes de leur maladie sont identiques aux vôtres.
- Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou
votre infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans
cette notice. Voir rubrique 4.
Que contient cette notice?
1. Qu'est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
6. Contenu de l'emballage et autres informations.
1. Qu'est-ce que Dextroforme 1 mg/ml, sirop et dans quel cas est-il utilisé ?
Groupe de médicaments: sirop contre la toux.
Indications thérapeutiques: traitement symptomatique des toux gênantes, sèches et irritatives.
Médicament préfabriqué destiné au pharmacien d'officine en vue de la confection de préparations
magistrales et officinales et qui, par conséquent, n'est pas délivré comme tel au public.
2. Quelles sont les informations à connaître avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Ne prenez jamais Dextroforme 1 mg/ml, sirop
-
Si vous êtes allergique au dextrométhorphane ou à l'un des autres composants contenus dans ce
médicament mentionnés dans la rubrique 6.
- En situation d'insuffisance respiratoire.
- Chez les enfants de moins de 6 ans.
- En cas de toux asthmatique.
- En cas de traitement (ou de prise depuis moins de 2 semaines) à base d'inhibiteurs de la
monoamine-oxydase (inhibiteurs de la MAO)
- Si vous allaitez.
Avertissements et précautions
-
Adressez-vous à votre médecin, ou infirmier/ère avant de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop.
- Si votre toux s'accompagne de sécrétions. L'expectoration est un mécanisme fondamental de la
défense des voies respiratoires et des poumons. L'administration concomitante d'antitussifs (tels
que le Dextroforme 1 mg/ml en sirop) et de mucolytiques et/ou d'expectorants (médicaments
favorisant l'expectoration de glaires) n'a aucun sens.
- Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5 jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre
médecin.
En cas de diminution importante de la fonction hépatique et chez les personnes âgées, il convient
de réduire de moitié la première dose. Le cas échéant, on augmentera ultérieurement la dose d'un
quart en fonction de la tolérance et des besoins.
- En cas de diabète, il faut tenir compte de la teneur en sucre du sirop : 1 cuillère à café (= 5 ml)
contient ± 3,9 g de sucre et 1 cuillère à soupe (= 15 ml) contient ± 11,7 g de sucre.
- En cas de prise accidentelle de trop grandes quantités de sirop (c'est-à-dire de quantités dépassant
les doses recommandées), il faut prendre contact avec le médecin.
- Si vous prenez des médicaments tels que certains antidépresseurs ou antipsychotiques,
Dextroforme est susceptible d'interagir avec ces médicaments et vous risquez de subir des
altérations de votre état mental (p. ex., agitation, hallucinations, coma), ainsi que d'autres effets
tels qu'une température corporelle supérieure à 38 °C, une augmentation du rythme cardiaque, une
tension artérielle instable, une exagération des réflexes, une rigidité musculaire, un manque de
coordination et/ou des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., nausées, vomissements, diarrhées).
- Ce médicament peut entraîner une dépendance. C'est pourquoi, la durée du traitement se doit
d'être la plus brève possible.
Enfants et adolescents
Ne pas administrer, même dilué, aux enfants de moins de 6 ans.
Autres médicaments et Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Informez votre médecin ou pharmacien si vous utilisez, avez récemment utilisé ou pourriez utiliser
tout autre médicament.
- L'administration concomitante d'inhibiteurs de la MAO et de dextrométhorphane risque de
provoquer une raideur musculaire, une augmentation considérable de la température corporelle,
une agitation (nervosité, excitation ou anxiété), un arrêt respiratoire ou un laryngospasme
susceptible d'entraîner la mort. En conséquence, le dextrométhorphane ne peut être administré que
14 jours après l'arrêt de tout traitement par inhibiteurs de la MAO.
- La consommation concomitante d'alcool est à déconseiller ; cette association risque de
potentialiser l'effet sédatif du dextrométhorphane.
- Autres médicaments induisant une dépression du système nerveux central tels que les analgésiques
narcotiques (antidouleurs puissants), antidépresseurs (médicaments contre la dépression),
neuroleptiques (médicaments contre la psychose), antihistaminiques H1 sédatifs (médicaments
antiallergiques), benzodiazépines (médicaments anxiolytiques), barbituriques (somnifères ou
tranquillisants), clonidine et autres médicaments apparentés : risque de potentialisation de l'effet
dépresseur sur le système nerveux central et, en particulier, de la dépression respiratoire en cas de
prise concomitante d'autres dérivés morphiniques.
- Médicaments métabolisés par le CYP2D6 : interaction (influence réciproque de médicaments)
possible avec la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, la fluvoxamine, l'amiodarone, la quinidine
et l'halopéridol. Il est établi que la fluoxétine peut inhiber la métabolisation du dextrométhorphane
au risque de provoquer une intoxication de type morphinique. La réaction inverse est également
possible, à savoir un risque de syndrome sérotoninergique (confusion mentale, agitation,
hyperréflexie, hyperthermie, transpiration, myoclonies (contractions musculaires)).
Dextroforme 1 mg/ml, sirop avec des aliments, boissons et de l'alcool
La consommation concomitante de boissons alcoolisées est vivement déconseillée. L'alcool
potentialise l'effet dépresseur du dextrométhorphane sur le système nerveux central.
Grossesse, allaitement et fertilité
Si vous êtes enceinte ou que vous allaitez, si vous pensez être enceinte ou planifiez une grossesse,
demandez conseil à votre médecin ou pharmacien avant de prendre ce médicament.
Il faut être prudent en cas d'administration de Dextroforme pendant la grossesse, surtout pendant les
trois premiers mois. Consultez votre médecin ou votre pharmacien.
Il faut éviter l'administration de doses élevées ou la prise chronique de Dextroforme en fin de
gestation et pendant la période d'allaitement parce qu'un tel usage présente un risque potentiel de
dépression respiratoire et de syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

Dextroforme contient de l'éthanol
Ce sirop contient 232,92 mg d'alcool (éthanol) par cuillerée à soupe (15 ml), équivalant à 3,33 mg/kg
(chez une personne de 70 kg). La quantité par cuillerée à soupe (15 ml) que contient ce sirop
correspond à moins de 6 ml de bière ou 3 ml de vin.
Ce médicament contient une petite quantité d'alcool. Cette quantité est faible au point de passer
inaperçue.
Dextroforme contient du sucre
Ce sirop contient 11,7 g de sucre par dose de 15 ml (= 1 cuillerée à soupe) et ± 3,9 g de sucre par dose
de 5 ml (= 1 cuillerée à café). La prudence est de rigueur chez les patients diabétiques (diabète sucré).
Si votre médecin vous a dit que vous ne supportez pas certains sucres, prenez contact avec votre
médecin avant de prendre ce médicament.
3. Comment prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Veillez à toujours prendre ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin ou
pharmacien. Vérifiez auprès de votre médecin ou pharmacien en cas de doute.
La dose recommandée est :
ENFANTS DE 6 ANS
1½ cuillère à café de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 6 cuillères à café par
jour au maximum. (L'administration de ce médicament aux enfants de 6 ans doit être fortement
limitée, 1 cuillère à café = 5 ml).
ENFANTS DE 7 À 12 ANS
1 cuillère à soupe de Dextroforme 2 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 4 cuillères à soupe
par jour au maximum.
ADULTES
1 à 2 cuillères à soupe de Dextroforme 3 à 4 fois par jour, toutes les 6 heures, jusqu'à 8 cuillères à
soupe par jour au maximum(1 cuillère à soupe = 15 ml).
Il convient de réduire au maximum la durée du traitement. Si la toux persiste pendant plus de 4 à 5
jours et/ou en cas de fièvre, prenez contact avec votre médecin.
Utilisation chez les enfants et les adolescents
Ne pas administrer aux enfants de moins de 6 ans.
En cas de surdosage, des effets indésirables graves, y compris des troubles neurologiques, sont
susceptibles de se manifester chez les enfants. Le personnel soignant ne doit pas dépasser le dosage
recommandé.
Si vous avez pris plus de Dextroforme 1 mg/ml, sirop que vous n'auriez dû
En cas d'administration ou d'ingestion de trop grandes quantités de ce médicament, prenez
immédiatement contact avec votre médecin, votre pharmacien ou le Centre Antipoison (070/245.245).
Prenez immédiatement contact avec votre médecin ou un établissement hospitalier si vous présentez
l'un des symptômes susmentionnés
Mesures en cas de prise de trop grandes quantités :
- Une hospitalisation s'impose en cas de surdosage massif.
- Charbon actif.
- Si nécessaire, mise sous respirateur artificiel.
- Administration de naloxone comme antidote.
- En cas de convulsions, l'administration de benzodiazépines est envisageable.
En cas de surdosage chronique, on ne peut exclure toute risque de bromisme (intoxication chronique
due à l'absorption d'une quantité trop importante de brome).
Si vous oubliez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Ne prenez pas de dose double pour compenser la dose que vous avez oubliée de prendre.
Si vous arrêtez de prendre Dextroforme 1 mg/ml, sirop
Sans objet.
Si vous avez d'autres questions sur l'utilisation de ce médicament, demandez plus d'informations à
votre médecin, à votre pharmacien ou à votre infirmier/ère.
4. Quels sont les effets indésirables éventuels ?
Comme tous les médicaments, ce médicament peut provoquer des effets indésirables, mais ils ne
surviennent pas systématiquement chez tout le monde.
Fréquence indéterminée (les données disponibles ne permettent d'en déterminer la fréquence) :
- Anaphylaxie (réaction violente de l'organisme provoquée par une allergie sévère. Induite par
exemple par un médicament, une piqûre d'abeille ou des noix. Ces réactions peuvent être fatales).
- Bronchospasme (suffocation par suite d'une contraction musculaire des bronches). Les bronches
sont les conduits aériens des poumons).
- Éruption cutanée, prurit, urticaire (éruption passagère de papules rosées s'accompagnant de
démangeaisons sévères), angio-oedème (gonflement soudain de la langue, des lèvres, du visage
et/ou de la gorge).
- Bouche et gorge sèches, nausées, troubles digestifs, vomissements, constipation.
- Vertiges, somnolence, nystagmus (mouvements involontaires des yeux) en cas d'administration de
fortes doses.
- Mydriase (dilatation des pupilles).
Déclaration des effets secondaires
Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, à votre pharmacien ou à
votre infirmier/ère. Ceci s'applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans cette
notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via:
Agence fédérale des médicaments et des produits de santé
Division Vigilance
Avenue Galilée 5/03
Boîte Postale 97
1210 BRUXELLES
1000 BRUXELLES
Site internet: www.notifieruneffetindesirable.be
e-mail: adr@afmps.be
En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d'informations sur la sécurité
du médicament.
5. Comment conserver Dextroforme 1 mg/ml, sirop ?
Tenir hors de la vue et de la portée des enfants.
Conserver dans le conditionnement d'origine, à l'abri de la lumière et à la température ambiante (15 à
25 °C).
N'utilisez pas ce médicament après la date de péremption indiquée sur l'étiquette après « EXP ». La
date de péremption fait référence au dernier jour de ce mois.
Ne jetez aucun médicament au tout-à-l'égout ni avec les ordures ménagères. Demandez à votre
pharmacien d'éliminer les médicaments que vous n'utilisez plus. Ces mesures contribueront à protéger
l'environnement.
6. Contenu de l'emballage et autres informations
Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop
- La substance active est le dextrométhorphane bromhydrate (1 mg/ml).
- Les autres composants sont l'éthanol 96 %, l'extrait de pavot liquide, l'extrait de baume de Tolu
liquide pour sirop, l'arôme pour boissons antitussives DE 7343 et le sirop simple ad 1 ml (voir
rubrique 2 « Ce que contient Dextroforme 1 mg/ml, sirop »).
Aspect de Dextroforme 1 mg/ml, sirop et contenu de l'emballage extérieur
Forme pharmaceutique: sirop.
Taille de l'emballage: 1 litre et 5 litres.
Titulaire de l'Autorisation de mise sur le marché et fabricant
Conforma SA
Zenderstraat 10
9070 Destelbergen
Belgique
Tél: +32 (0)9 228 20 00
Fax: +32 (09) 228 22 62
E-mail: info@conforma.be
Numéro d'autorisation de mise sur le marché: BE171437
Mode de délivrance: Sur prescription médicale (à partir de 360 ml)
Ce produit est destiné au pharmacien d'officine en vue de la confection de préparations magistrales et
officinales et par conséquent, il n'est pas délivré comme tel au public.
La dernière date à laquelle cette notice a été approuvée est 12/2021.

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Faites attention

  • N'utilisez pas de médicaments sans l'avis de votre médecin
  • Ne faites confiance qu’aux notices accompagnant vos médicaments
  • N'utilisez pas de médicaments dont la de péremption est dépassée
  • Les notices sont fournies par l'AFMPS